Chorioamnionitida

Chorioamnionitida neboli intraamniotická infekce je akutní zánět plodových blan a choria placenty, obvykle způsobený vzestupnou polymikrobiální bakteriální infekcí sekundární k ruptuře plodových blan. Chorioamnionitida se může vyskytnout i s intaktními plodovými blanami, což se zdá být obzvláště pravdivé u genitálních mykoplazmat, jako jsou Ureaplasma a Mycoplasma hominis, které se nacházejí v dolním genitálním traktu více než 70 % žen. [ 1 ] Chorioamnionitida je jen zřídka doprovázena hematogenním šířením, jak se vyskytuje u Listeria monocytogenes. [ 2 ] Pokud jsou přítomny charakteristické klinické rysy, stav se nazývá klinická chorioamnionitida nebo klinická intraamniotická infekce. Ačkoli existuje značné překrývání mezi klinickou a histologickou chorioamnionitidou, druhá je častější diagnózou založenou na patologických nálezech při mikroskopickém vyšetření placenty, které zahrnuje klinicky asymptomatickou (subklinickou) chorioamnionitidu i klinickou chorioamnionitidu. [ 3 ]

Definice chorioamnionitidy se obecně liší v závislosti na klíčových diagnostických kritériích, která mohou být klinická (přítomnost typických klinických projevů), mikrobiologická (mikrobiální kultura z vhodně odebrané plodové vody nebo chorioamnionu) nebo histopatologická (mikroskopický důkaz infekce nebo zánětu při vyšetření placenty nebo chorioamnionu).

Epidemiologie

Chorioamnionitida se vyskytuje přibližně u 4 % termínovaných porodů, ale častěji se vyskytuje u předčasného porodu a předčasného protržení plodových vod. U žen s příznaky chorioamnionitidy studie ukazují silnou korelaci mezi histologickou chorioamnionitidou a klíčovými klinickými příznaky, jako je horečka, citlivost dělohy, syndrom aspirace mekonia a zapáchající vaginální výtok.[4 ],[ 5 ] Histologická chorioamnionitida s vaskulitidou je spojena s vyšším výskytem předčasného protržení plodových vod a předčasného porodu.[ 6 ]

U porodů ve 21.–24. týdnu těhotenství je histologická chorioamnionitida zjištěna ve více než 94 % případů. [ 7 ] Chorioamnionitida u předčasného porodu může vést k předčasnému porodu. Studie ukazují, že zánět placenty neboli chorioamnionitidu lze zjistit u přibližně 8–50 % předčasných porodů. [ 8 ], [ 9 ] V gestačním věku je chorioamnionitida s největší pravděpodobností spojena s porodem a anamnézou prodlouženého prasknutí plodových obalů.

Příčiny chorioamnionitida

Infekce může být způsobena bakteriálními, plísňovými nebo virovými agens. Bakteriální agens chorioamnionitidy se mohou lišit v závislosti na geografické poloze a populaci. Mezi běžné bakteriální agens vyskytující se u chorioamnionitidy patří streptokok skupiny B, Mycoplasma pneumoniae (30 %), [ 10 ] Ureaplasma (47 %), Gardnerella vaginalis (25 %), Escherichia coli (8 %) a Bacteroides (30 %). [ 11] DruhyCandida byly identifikovány jako rizikové faktory chorioamnionitidy vedoucí k předčasnému porodu a nepříznivým výsledkům pro plod. [ 12 ], [ 13 ]

Studie ukazují, že u dospívajících s pohlavně přenosnými infekcemi jetrichomoniáza rizikovým faktorem pro rozvoj chorioamnionitidy. Přestože chorioamnionitida je rizikovým faktorem pro vertikální přenos během těhotenství, HIV status matky není rizikovým faktorem pro rozvoj chorioamnionitidy. V jedné studii s 298 ženami s podobnými rizikovými faktory a demografickými charakteristikami měly obě skupiny žen vysoký výskyt chorioamnionitidy. Vyšší výskyt v každé skupině silně souvisel s počtem vaginálních vyšetření během porodu.[ 14 ]

Patogeneze

Chorioamnionitida je vzestupná infekce, která vzniká v dolní části urogenitálního traktu a šíří se do amniotické dutiny. Infekce obvykle pochází z děložního čípku a pochvy. Byl hlášen vertikální přenos bakteriálních a virových infekcí přenesených na plod.

Histopatologie

Chorioamnionitida je zánětlivý proces, který se pohybuje od mírné až po těžkou formu. Histopatologické nálezy odpovídající zánětu mohou být přítomny i v placentách žen s normálním těhotenstvím.[ 15 ]

Při chorioamnionitidě se mohou obaly jevit normální nebo vykazovat známky infekce. Tekutina může být čirá nebo zakalená. Histologické vyšetření odhalí neutrofilní infiltraci v decidua a v závažnějších případech mikroabscesy. Nedávná studie naznačuje, že neutrofily v amniotické dutině jsou většinou fetálního původu. U extrémně předčasně narozených dětí jsou při chorioamnionitidě v amniotické dutině častěji přítomny mateřské a fetální neutrofily.[ 16 ]

Symptomy chorioamnionitida

Chorioamnionitida se projevuje jako horečnaté onemocnění spojené se zvýšeným počtem bílých krvinek (WBC), citlivostí dělohy, bolestí břicha, nepříjemným zápachem, vaginálním výtokem a tachykardií plodu i matky. Diagnóza klinické chorioamnionitidy zahrnuje horečku nejméně 39 °C nebo 38 °C až 102,5 °C po dobu 30 minut a jeden z klinických příznaků. Většina žen s chorioamnionitidou má následný porod nebo prasknutí plodové vody.

Komplikace a důsledky

Mezi novorozenecké komplikace chorioamnionitidy patří předčasný porod, mozková obrna, retinopatie nedonošenců, neurologické deficity, syndrom respirační tísně, bronchopulmonální dysplazie nedonošenců, novorozenecká sepse a novorozenecká úmrtnost. Jako komplikace chorioamnionitidy je podezření na novorozeneckou sepsi; kultivace jsou však negativní ve více než 99 % případů. Perinatální listerióza je spojena s významnou morbiditou. Současné antibiotické režimy nemusí pokrývat listeriózu u chorioamnionitidy.

Mezi komplikace chorioamnionitidy u matky patří závažné pánevní infekce, infekce podkožních ran, předčasný porod, poporodní krvácení, operativní porod a mateřská sepse.

Chorioamnionitida je spojena s vertikálním přenosem HIV během těhotenství.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostika chorioamnionitida

Počáteční anamnéza by měla zahrnovat věk matky, gestační stáří, počet těhotných dětí, milníky těhotenství včetně jakýchkoli komplikací, rupturu nebo neporušenost plodových obalů, přítomnost mekonia, přítomnost nebo anamnézu pohlavně přenosných infekcí, infekce močových cest a nedávná onemocnění. Fyzikální vyšetření by mělo být důkladné a zahrnovat vitální funkce a kompletní fyzikální vyšetření včetně břicha, pochvy a dělohy.

Testování plodové vody, obvykle získané amniocentézou, se používá k diagnostice chorioamnionitidy.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Kultivace plodové vody je nejspolehlivějším testem, ale její užitečnost je omezená, protože výsledky kultivace nemusí být k dispozici po dobu 3 dnů.

Léčba chorioamnionitida

Základem léčby chorioamnionitidy je antibiotická terapie. Nejběžnějšími antibiotiky jsou ampicilin a gentamicin. Alternativní antibiotika zahrnují klindamycin, cefazolin a vankomycin u žen s alergiína penicilin. Po porodu se v současné době doporučuje podat jednu další dávku císařským řezem, ale ne další antibiotika pro vaginální porod. V závislosti na klinickém stavu mohou být nutná další širokospektrá antibiotika.[ 22 ]

Předpověď

Chorioamnionitida je rizikovým faktorem jak pro matku, tak pro novorozence. Endometritida se může vyskytnout u jedné třetiny žen léčených pro chorioamnionitidu a podstupujících císařský řez. Výskyt endometritidy je po chorioamnionitidě podobný u vaginálních porodů i porodů císařským řezem. Nedávné studie ukazují, že poporodní antibiotika nesnižují riziko endometritidy po chorioamnionitidě. [ 23 ]

Většina žen s chorioamnionitidou se po porodu zotaví a nepotřebuje další antibiotika.

Zdroje

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Přehodnocení chorioamnionitidy a funisitidy se zvláštním zřetelem na subakutní chorioamnionitidu. Hum Pathol. 2002 Feb;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Chronický zánět a narušený vývoj mozku předčasně narozených dětí. J Reprod Immunol. 2018 Feb;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Rozdíly mezi akutní, subakutní a chronickou chorioamnionitidou na základě hladin proteinů asociovaných se zánětem v pupečníkové krvi. Pediatr Dev Pathol. 1998 listopad-prosinec;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Chronický zánět placenty jako rizikový faktor těžké retinopatie nedonošených dětí. J Pathol Transl Med. 2018 Sep;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subklinická a klinická chorioamnionitida, fetální vaskulitida a riziko předčasného porodu: Kohortová studie. Placenta. Červenec 2018;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Souvislost histologické chorioamnionitidy s perinatálním poraněním mozku a neurovývojovými následky v raném dětství u předčasně narozených novorozenců. JAMA Pediatr. 2018 1. června;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Zánětlivě vyvolané nežádoucí těhotenské a novorozenecké výsledky lze zlepšit imunomodulačním peptidem Exendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Vertikální přenos infekce Mycoplasma pneumoniae. Neonatologie. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placentární kandidóza: zpráva o čtyřech případech, jeden s villitidou. APMIS. 1998 prosinec;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Kandidózní chorioamnionitida vede k předčasnému porodu a nepříznivým fetálně-neonatálním výsledkům. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Plicní arteriální hypertenze spojená s virem lidské imunodeficience diagnostikovaná po porodu. Obstet Gynecol. 2015 leden;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Souvislost mezi klinickou chorioamnionitidou a histologickou funisitidou v termínu. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Placentární léze u syndromu aspirace mekonia. J Pathol Transl Med. 2017 Sep;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Akutní chorioamnionitida a funisitida: definice, patologické znaky a klinický význam. Am J Obstet Gynecol. 2015 říjen;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Histologická chorioamnionitida u těhotenství různého gestačního věku: důsledky pro předčasnou rupturu plodových obalů. Obstet Gynecol. 1987 Dec;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Termín histologická chorioamnionitida: heterogenní stav. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Květen 2015;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Frekvence a typ histologických lézí placenty u těhotenství s normálním výsledkem. J Perinat Med. 2018 Aug 28;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Jsou záněty plodové vody s intraamniálním původem a neutrofily u žen? Am J Obstet Gynecol. Prosinec 2017;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilová I., Plíšková L., Gerychová R., Janků P., Šimetka O., Matlák P., Jacobsson B., Kačerovský M. Počet bílých krvinek u matky nemůže identifikovat přítomnost mikrobiální invaze do amniotické dutiny ani intraamniotického zánětu u žen s předčasným prasknutím plodové vody před porodem. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Kolonizace bakterií děložního čípku u žen s předčasnou rupturou membrány a výsledky těhotenství: Kohortová studie. Int J Reprod Biomed. 2018 květen;16(5):341-348.
21. Stanovisko výboru č. 712: Intrapartální léčba intraamniotické infekce. Obstet Gynecol. srpen 2017;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Léčebný přínos poporodní antibiotika ve studii chorioamnionitidy. Am J Perinatol. 2016 Červenec;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Akutní a chronická chorioamnionitida a riziko perinatálního přenosu viru lidské imunodeficience 1. Am J Obstet Gynecol. 2006 leden;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Chorioamnionitida v těhotenství: srovnávací studie HIV pozitivních a HIV negativních rodiček. Int J STD AIDS. 2016 Mar;27(4):296-304.