Myasthenia gravis

Myastenie je autoimunitní onemocnění charakterizované epizodami svalové slabosti a únavy, které je způsobeno destrukcí acetylcholinových receptorů humorálními a buněčnými imunitními faktory. Nejčastěji postihuje mladé ženy a starší muže, i když se může objevit v jakémkoli věku. Příznaky myastenie se zhoršují svalovým napětím a zmírňují se odpočinkem. Diagnostikuje se intravenózním podáním edrofonia, které krátkodobě snižuje slabost. Léčba myastenie zahrnuje anticholinesterázové léky, imunosupresiva, glukokortikoidy, thymektomii a plazmaferézu.

Myasthenia gravis je získané autoimunitní onemocnění charakterizované slabostí a patologickou únavou kosterních svalů. Výskyt myasthenie je méně než 1 případ na 100 000 obyvatel ročně a prevalence se pohybuje od 10 do 15 případů na 100 000 obyvatel. Myasthenia je obzvláště častá u mladých žen a mužů nad 50 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny myastenie

Myasthenia gravis je důsledkem autoimunitního útoku na postsynaptické acetylcholinové receptory, který narušuje neuromuskulární přenos. Co spouští tvorbu autoprotilátek, není známo, ale onemocnění je spojeno s patologií brzlíku, tyreotoxikózou a dalšími autoimunitními poruchami. Úloha brzlíku ve vývoji onemocnění není jasná, ale v 65 % případů myasthenie je brzlík hyperplastický a v 10 % je přítomen thymom. Mezi predisponující faktory patří infekce, chirurgické zákroky a některé léky (např. aminoglykosidy, chinin, síran hořečnatý, prokainamid, blokátory kalciových kanálů).

Vzácné formy myastenie. U oční formy jsou postiženy pouze vnější svaly oka. Vrozená myastenie je vzácné onemocnění s autozomálně recesivním typem dědičnosti. Je spíše důsledkem strukturálních poruch postsynaptického receptoru než důsledkem autoimunitního procesu. Oftalmoplegie je běžná.

12 % dětí, jejichž matky trpí myastenií, se narodí s neonatální myastenií. To je způsobeno pasivním pronikáním IgG protilátek placentou. Celková svalová slabost odezní během několika dnů - týdnů, souběžně s poklesem titru protilátek v krvi dítěte.

Myasthenia gravis - co se děje?

[ 4 ], [ 5 ]

Příznaky myastenie

Nejčastějšími příznaky myastenie jsou ptóza, diplopie a svalová slabost po cvičení. Slabost po odpočinku odezní, ale při opakovaném cvičení se vrací. Ve 40 % případů jsou zpočátku postiženy oční svaly, později prevalence této léze dosahuje 85 %. V prvních 3 letech se ve většině případů proces generalizuje. Častá je slabost v proximálních částech končetin. Někdy si pacienti stěžují na bulvární poruchy (např. změny hlasu, nosní regurgitace, asfyxie, dysfagie). V tomto případě se citlivost a hluboké šlachové reflexy nemění. Závažnost poruch kolísá v průběhu několika hodin - dnů.

Myastenická krize – těžká generalizovaná tetraparéza nebo život ohrožující slabost dýchacích svalů, se rozvíjí přibližně v 10 % případů. Často je spojena s infekcí, která aktivuje imunitní systém. Jakmile začne respirační selhání, může velmi rychle dojít k zástavě dýchání.

Myasthenia gravis - Příznaky

Diagnóza myasthenie gravis

Diagnóza je založena na stížnostech, klinickém obrazu a datech ze speciálních studií. K posouzení léze je pacient požádán, aby napínal sval až do únavy (např. držet oči otevřené, dokud se neobjeví ptóza, nebo hlasitě počítat, dokud se neporuší řeč); poté se intravenózně podají 2 mg edrofonia, krátkodobě působícího anticholinesterázového léku (<5 min). Pokud se do 30 s neobjeví žádné nežádoucí účinky (např. bradykardie, atrioventrikulární blok), podá se dalších 8 mg. Kritériem pro pozitivní test je rychlé (<2 min) obnovení svalové funkce. Ve většině případů myastenie je test pozitivní, stejně jako u mnoha jiných neuromuskulárních onemocnění. Provedení testu může způsobit zvýšenou slabost v důsledku cholinergní krize (viz níže). Během testu by měla být po ruce resuscitační sada a atropin (jako antidotum).

I při jasně pozitivním anticholinesterázovém testu je pro potvrzení diagnózy nutné stanovit hladinu protilátek proti acetylcholinovým receptorům v krevním séru a provést EMG. Protilátky jsou detekovány v 90 % případů generalizované myastenie a pouze v 50 % případů oční formy. Hladina protilátek nekoreluje se závažností onemocnění.

Stimulace dávkou impulsů (2-3 za 1 sekundu) na EMG v 60 % případů myastenie odhaluje významný pokles amplitudy v sekvenci akčních potenciálů.

Jakmile je myastenie diagnostikována, provede se CT nebo MRI hrudníku k nalezení thymomu. Screeningové testy se provádějí k detekci autoimunitních onemocnění, která myasthenii často doprovázejí (např. nedostatek vitaminu B12 _, tyreotoxikóza, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes). Testy plicních funkcí (např. vitální kapacita plic) pomáhají posoudit riziko zástavy dýchání. Při myastenické krizi je nutné identifikovat zdroj infekce.

Myastenie - Diagnóza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba myasthenie gravis

Pacienti se zástavou dýchání vyžadují intubaci a mechanickou ventilaci. Anticholinesterázové léky a plazmaferéza zmírňují potíže a glukokortikoidy, imunosupresiva a tymektomie snižují závažnost autoimunitní reakce. U vrozené myasthenie jsou anticholinesterázové léky a imunomodulační léčba neúčinné a neměly by se používat.

Symptomatická léčba myastenie

Základ symptomatické léčby – anticholinesterázové léky – neovlivňují příčinu onemocnění, zřídka zmírňují všechny potíže a myastenie se může stát refrakterní na jejich užívání. Pyridostigmin se zahajuje dávkou 30–60 mg perorálně každé 3–4 hodiny a pokud je tolerován, zvyšuje se na maximální dávku 180 mg 6–8krát denně. V případě těžké dysfagie, zejména ráno, lze na noc užívat kapsle s prodlouženým uvolňováním 180 mg, ale jejich účinek je slabší. Pokud je nutné parenterální podání (například v důsledku dysfagie), lze použít neostigmin (1 mg odpovídá 60 mg pyridostigminu). Anticholinesterázové léky mohou způsobit spastické bolesti břicha a průjem. V takových případech se předepisuje atropin v dávce 0,4–0,6 mg perorálně nebo propanthelin 15 mg 3–4krát denně.

Cholinergní krize je svalová slabost způsobená předávkováním neostigminem nebo pyridostigminem. Mírnou krizi může být obtížné odlišit od spontánního zhoršení myastenie. Těžká cholinergní krize je však charakterizována nadměrným slzením, hypersalivací, tachykardií a průjmem, zatímco myastenie nikoli. Pokud se stav pacientů, kteří dobře reagují na léčbu, zhorší, někteří lékaři provádějí edrofoniový test, protože je pozitivní pouze u myastenické krize, nikoli u cholinergní krize. Jiní doporučují jednoduše poskytnout respirační podporu a na několik dní vysadit anticholinesterázovou léčbu.

Imunomodulační léčba myasthenie gravis

Imunosupresiva potlačují autoimunitní reakci a zpomalují průběh onemocnění, ale neposkytují rychlé zmírnění obtíží. Při intravenózním podání imunoglobulinu 400 mg/kg 1krát denně po dobu 5 dnů se v 70 % případů stav zlepší během 1-2 týdnů.

Glukokortikoidy jsou obvykle nutné v udržovací terapii, ale u myastenické krize nemají okamžitý účinek a po vysoké dávce glukokortikoidů dochází ve více než polovině případů k prudkému zhoršení. Proto se začíná dávkou 20 mg jednou denně, každé 2–3 dny se dávka zvyšuje o 5 mg až na 60–70 mg a poté se přechází na 1 dávku obden. Zlepšení nastává po několika měsících; poté se dávka snižuje na nezbytné minimum.

Azathioprin v dávce 2,5–3,5 mg/kg jednou denně může být stejně účinný jako glukokortikoidy, i když nemusí být účinný po mnoho měsíců. Cyklosporin v dávce 2–2,5 mg/kg perorálně dvakrát denně může snížit dávku glukokortikoidů. Tyto léky vyžadují zvláštní opatrnost. Účinné mohou být methotrexát, cyklofosfamid a mykofenolát mofetil.

Tymektomie je vhodná pro většinu pacientů mladších 60 let s generalizovanou myastenií. Operace by měla být provedena ve všech případech tymomu. Následně je možné dosáhnout remise nebo snížit udržovací terapii v 80 % případů.

Během myastenické krize a před tymektomií u pacientů refrakterních na léčbu může být účinná plazmaferéza.

Myastenie - Léčba