Placentární insuficience a syndrom intrauterinní růstové retardace

Placentární insuficience (PI) je klinický syndrom způsobený morfofunkčními změnami placenty a poruchami kompenzačních a adaptačních mechanismů, které zajišťují normální růst a vývoj plodu, jakož i adaptaci ženského organismu na těhotenství. Placentární insuficience je výsledkem komplexní reakce plodu a placenty na různé patologické stavy mateřského organismu a projevuje se komplexem poruch transportních, trofických, endokrinních a metabolických funkcí placenty, které jsou základem patologie plodu a novorozence. Jejími klinickými projevy jsou syndrom fetální růstové retardace a/nebo fetální hypoxie.

Placentární insuficience je patofyziologický jev sestávající z komplexu poruch trofických, endokrinních a metabolických funkcí placenty, což vede k její neschopnosti udržovat adekvátní a dostatečnou výměnu mezi matkou a plodem. Syndrom placentární insuficience má multifaktoriální povahu. V současné době je zjištěno, že tento patologický jev doprovází téměř všechny komplikace v těhotenství. Habitutální potrat je komplikován placentární insuficiencí, podle literárních údajů, v 47,6–77,3 % případů. Současně existuje nepříznivé pozadí pro nástup těhotenství, způsobené hormonální insuficiencí, funkční a strukturální inferioritou endometria, chronickou endometritidou, malformacemi dělohy, autoimunitními a dalšími poruchami reprodukčního systému, které často vedou nejen ke vzniku vývojového zpoždění plodu, ale také k těžké chronické hypoxii.

Termíny jako retardace růstu plodu (FGR), intrauterinní retardace růstu plodu, malá porodní hmotnost vzhledem k gestačnímu věku a nízká porodní hmotnost jsou plod, který nedosáhl svého růstového potenciálu v důsledku genetických nebo environmentálních faktorů. Obecně uznávaná hranice je

Epidemiologie

Placentární insuficience je stejně často pozorována u porodnické i extragenitální patologie u těhotných žen a představuje 22,4–30,6 %. V případě hrozícího potratu je tedy placentární insuficience diagnostikována u více než 85 % žen, v případě gestózy — u 30,3 %, v případě arteriální hypertenze — u 45 %, v případě anémie a izosérologické inkompatibility krve matky a plodu — až u 32,2 %, v případě děložního myomu — u 46 %, v případě diabetu mellitus — u 55 %, v případě poruch metabolismu lipidů — u 24 % těhotných žen. Perinatální úmrtnost v případě placentární insuficience dosahuje 40 %, perinatální morbidita — 738–802 ‰. Současně podíl hypoxicko-ischemického poškození centrálního nervového systému činí 49,9 %, což je 4,8krát více než v případě nekomplikovaného těhotenství; Respirační selhání a aspirační syndrom jsou pozorovány u 11 % novorozenců a resuscitační opatření jsou nutná u 15,2 %. Výskyt IUGR se v populaci pohybuje od 10 do 23 % donošených novorozenců v rozvinutých, respektive v rozvojových zemích. Frekvence IUGR se zvyšuje s klesajícím gestačním věkem. Přítomnost vrozených vad, intrauterinní hypoxie, přechodné kardiorespirační poruchy, chromozomální aberace, intrauterinní infekce, stejně jako předčasný porod, významně (až o 60 %) zvyšují riziko perinatálních ztrát.

U donošených novorozenců s hmotností 1500–2500 g je tedy perinatální úmrtnost 5–30krát vyšší a u dětí s hmotností nižší než 1500 g je 70–100krát vyšší než u novorozenců s normální gestační hmotností. Placentární insuficience je potenciální příčinou předčasného porodu, preeklampsie, IUGR a mrtvě narozených dětí, což může postihnout 10–15 % těhotenství. [ 1 ], [ 2 ]

70 % plodů a novorozenců, jejichž tělesná hmotnost není vyšší než 10. percentil pro daný gestační věk, je malých v důsledku konstitučních faktorů (ženské pohlaví, příslušnost matky k určitým etnickým skupinám, počet narozených dětí, hmotnostní a výškové charakteristiky matky), avšak u těchto dětí se perinatální úmrtnost neliší od úmrtnosti dětí s normální tělesnou hmotností pro daný gestační věk.

Střední a těžké omezení růstu plodu je definováno tělesnou hmotností od 3. do 10. percentilu, respektive

Formuláře

Vzhledem k multifaktoriální etiologii placentární insuficience neexistuje obecně uznávaná klasifikace. V závislosti na strukturálních jednotkách, ve kterých probíhají patologické procesy, se rozlišují tři formy placentární insuficience:

1. hemodynamické, projevující se v uteroplacentárních a fetálně-placentárních pánvích;
2. placentární membrána, charakterizovaná snížením schopnosti placentární membrány transportovat metabolity;
3. buněčně-parenchymatózní, spojený s poruchou buněčné aktivity trofoblastu a placenty.

Existuje také primární fetoplacentární insuficience, která se vyskytuje před 16. týdnem těhotenství, a sekundární fetoplacentární insuficience, která se vyvíjí v pozdější fázi.

• Primární placentární insuficience se vyskytuje během implantace, rané embryogeneze a placentace pod vlivem různých faktorů (genetických, endokrinních, infekčních atd.) ovlivňujících gamety rodičů, zygotu, blastocystu, vyvíjející se placentu a ženský reprodukční systém jako celek. Charakteristické jsou anatomické změny ve struktuře, umístění a úponu placenty, stejně jako defekty vaskularizace a poruchy zrání chorionu. Kromě toho se u této formy fetoplacentární insuficience častěji než v populaci vyskytují malformace plodu, chromozomální abnormality a intrauterinní infekce.
• Sekundární fetoplacentární insuficience se vyvíjí pod vlivem exogenních faktorů a je pozorována ve druhé polovině těhotenství.

Fetoplacentární insuficience (primární a sekundární) má akutní nebo chronický průběh.

• Akutní placentární insuficience vzniká v důsledku rozsáhlých infarktů placenty a předčasného odloučení normálně umístěné placenty s tvorbou retroplacentárního hematomu, což může vést k úmrtí plodu.
• Chronická placentární insuficience je pozorována u každé třetí těhotné ženy ve skupině s vysokým rizikem perinatální patologie. Rozvíjí se časně a trvá dlouhodobě v důsledku narušení kompenzačně-adaptačních mechanismů v kombinaci s poruchami krevního oběhu, involučně-dystrofickými změnami a zánětem/exacerbací spojenou s onemocněním ženy během těhotenství.

V současné době je vhodnější rozlišovat dekompenzovanou, subkompenzovanou a kompenzovanou formu. Tato klasifikace je založena na stupni retardace růstu plodu, přítomnosti a závažnosti známek chronické intrauterinní hypoxie plodu, stupni hemodynamických poruch v systému matka-placenta-plod, závažnosti poruch hormonální funkce placenty a účinnosti léčby.

Proces růstu plodu se skládá ze tří po sobě jdoucích fází.

• První fáze - fáze buněčné hyperplazie - trvá prvních 16 týdnů těhotenství.
• Druhá fáze je fáze simultánní hyperplazie a hypertrofie, což je simultánní nárůst počtu buněk a zvětšení jejich velikosti, a trvá 16 až 32 týdnů.
• Třetí fází je buněčná hypertrofie, která trvá od 32. týdne do porodu a je charakterizována rychlým nárůstem velikosti buněk. Při kvantitativním hodnocení rychlosti růstu plodu bylo zjištěno, že u jednočetného těhotenství je zaznamenán nárůst hmotnosti plodu o 5 g/den ve 14.–15. týdnu, o 10 g/den ve 20. týdnu a o 30–35 g/den ve 32.–34. týdnu. Následně se rychlost přírůstku hmotnosti snižuje.

Klasifikace syndromu retardace růstu plodu je možná pouze při provádění rozšířené ultrazvukové fetometrie během dynamického vyšetření těhotné ženy. Podle formy se rozlišují: symetrické - s rovnoměrným zpožděním všech fetometrických ukazatelů (20-30 % všech pozorování); asymetrické - převládající zmenšení velikosti břicha plodu (70-80 %) a smíšené - zmenšení všech fetometrických ukazatelů s převládajícím zmenšením velikosti (obvodu) břicha plodu (5-10 %).

Podle závažnosti v prenatálním období se rozlišují:

• Stupeň I - fetometrické parametry jsou o 1–2 týdny pozadu za parametry očekávanými pro daný gestační věk;
• II. stupeň - zpoždění 2-4 týdny;
• Stupeň III - zpoždění o více než 4 týdny.

Diagnostika Placentární insuficience a syndrom růstové retardace plodu

Pro diagnostiku retardace růstu plodu (FGR) je důležité přesně odhadnout gestační věk. Ačkoli se tato hodnota obvykle vypočítává na základě poslední menstruace, pokud je známa s jistotou, spolehlivost tohoto odhadu je nízká, protože načasování ovulace se liší. Ultrazvuk v prvním trimestru může přesněji datovat těhotenství.

V rozvinutých i rozvojových zemích a napříč všemi rasovými a etnickými skupinami existuje pozitivní souvislost mezi celkovým přírůstkem hmotnosti matky a porodní hmotností plodu. Nedostatečný přírůstek hmotnosti v raném těhotenství (méně než 4,3 kg) před 24. týdnem je nezávislým prediktorem nízké porodní hmotnosti.

Sériové posouzení výšky dna

Sériové měření výšky fundusu plodu je jednoduchá metoda pro posouzení růstu plodu. Měření se provádějí od fundusu k pubické symfýze pomocí neelastické pásky centimetrovou stranou dolů.

Biochemické markery

Coyle a Brown v roce 1963 zaznamenali významně nižší hladiny estriolu v moči u těhotenství s malými dětmi. Vývoj radioimunotestů usnadnil přechod od estriolu v moči k estriolu v krvi. Významná denní variabilita v rychlosti vylučování močí a denní změny plazmatických koncentrací bohužel ztěžovaly interpretaci. Lidský placentární laktogen (hPL) byl poprvé navržen koncem 60. let 20. století jako marker placentární funkce. Studie normálních a abnormálních těhotenství vedly ke konceptu fetální nebezpečné zóny, ve které jsou plazmatické koncentrace hPL pod 4 μg/ml po 30. týdnu těhotenství klasifikovány jako abnormálně nízké a naznačují těhotenství s vysokým rizikem. Vzhledem k tomu, že však v souvislosti s normálními koncentracemi hPL může dojít k významnému počtu úmrtí plodu, nebyl tento test široce používán [2].

Ultrasonografická biometrie

Ultrazvuková měření biparietálního průměru, obvodu hlavy, obvodu břicha a délky stehenní kosti se zaznamenávají a porovnávají s 50. percentilem odpovídajícího parametru v připravených populačních grafech. Měření pod 10. percentilem jsou vysoce podezřelá z IGR a měření pod 3. percentilem jsou jednoznačným důkazem IGR. Zvětšení obvodu břicha o menší než 1 cm za 14 dní také indikuje IGR.

Ponderální index

Odhadovaná hmotnost plodu [3] je menší než 10. percentil. Na základě Ponderalova indexu jsou popsány dva typy hPL:

Symetrický FGR. Tito kojenci mají normální Ponderalův index, u kterého je růst omezen z hlediska hmotnosti a délky a kojenci mají malý obvod hlavy. Doporučuje se časné omezení růstu.

Asymetrický FGR. Tyto děti mají nízký Ponderalův index, kde je hmotnost omezena více než délka. Zde je pozdní nástup růstového omezení.

Plodová voda se izoluje z fetální moči a dýchacích cest. Při IUGR vede přesun krve ze splanchnického oběhu ke sníženému průtoku krve ledvinami, snížené glomerulární filtraci, a tím i ke sníženému objemu tekutiny. Index plodové vody se měří sečtením vertikální hloubky kapes plodové vody mimo pupeční šňůru v každém ze čtyř kvadrantů dělohy. Celková hloubka 5 cm nebo více je normální. Podobně je normální jedna vertikální kapsa plodové vody o rozměrech větší než 2 cm.

Dalším příznakem IGR je přítomnost vápenatých usazenin v placentě, což naznačuje stárnutí placenty. Detekce placenty 3. stupně před 36. týdnem je potvrzujícím důkazem IGR [3].

Úloha Dopplera. Doppler děložních tepen

Děložní tepny zajišťují většinu krevního zásobení dělohy. Během těhotenství se průtok krve dělohou zvyšuje 10 až 12krát v důsledku trofoblastické invaze myometria a deciduálních spirálních tepen a 50% nárůstu objemu krve u matky. Dopplerovský tvar křivky děložní tepny je jedinečný a mění se s postupujícím těhotenstvím. V rané fázi těhotenství se děložní oběh vyznačuje vysokým odporem a nízkým průtokem, což vede k tvaru křivky s konstantní koncovou diastolickou rychlostí a kontinuálním dopředným průtokem krve po celou diastolu. S pokračující trofoblastickou invazí a modifikací spirálních tepen se zvyšuje placentární perfuze a uteroplacentární oběh se stává systémem s vysokým průtokem a nízkým odporem, což vede k tvaru křivky s vysokým koncovým diastolickým průtokem.

Pokud je normální trofoblastická invaze a modifikace spirálních tepen přerušena, zvyšuje se odpor průtoku krve v děložních tepnách a snižuje se placentární perfuze. Tyto patologické procesy jsou klíčovými rysy společnými pro rozvoj preeklampsie a IUGR.

Prospektivní studie Zimmermanna a kol. [ 3 ] hodnotila užitečnost Dopplerovské ultrasonografie děložních tepen provedené mezi 21. a 24. týdnem těhotenství v predikci následného rozvoje preeklampsie a IUGR. Identifikovali 175 žen s vysokým rizikem rozvoje hypertenzních poruch v těhotenství nebo IUGR a 172 těhotenství s nízkým rizikem. Přetrvávající zářezy nebo zvýšený RI v děložních tepnách nebo zvýšený RI v uteroplacentárních tepnách byly definovány jako abnormální Dopplerovské rysy. [ 4 ]

Na základě aktuálně dostupných údajů neexistují dostatečné důkazy pro doporučení Dopplerovské ultrasonografie děložní arterie jako obecné screeningové metody pro všechna těhotenství. Pokud se provádí u vysoce rizikové skupiny, má určitou hodnotu při identifikaci těhotenství, která mohou vyžadovat častější měření krevního tlaku.

Umbilikální tepna (UA) byla první cévou, která byla studována Dopplerem. Přibližně v 15. týdnu těhotenství lze v UA detekovat diastolický průtok. S rostoucím gestačním věkem se zvyšuje koncová diastolická rychlost v důsledku poklesu placentární rezistence. To se projevuje poklesem S/D nebo PI. Vzhledem k tomu, že choriové cévní řečiště prochází procesem podobným aterosklerotice, vede to k lokální ischemii a nekróze. Umbilikální tepna vykazuje rostoucí impedanci, která zpočátku tlumí dopředný tok během diastoly a nakonec jej později obrací. Tato zjištění jsou spojována s nepříznivými perinatálními výsledky. Pokud je zjištěn změněný diastolický průtok, je třeba zvážit podávání steroidů pro předčasné zrání plic a porod.

Střední mozková tepna (MCA) je další céva dobře charakterizovaná Dopplerovým ultrazvukem, u které bylo také prokázáno, že je ovlivněna IUGR. MCA obvykle vykazuje diastolický průtok s nízkou amplitudou, který se zvyšuje v přítomnosti fetální hypoxie jako markeru mozkové vazodilatace. To nejčastěji představuje pozdější stádium hypoxického procesu a obvykle se vyskytuje po změnách v děložní tepně.[ 5 ]

Dhand a kol. [5] porovnávali dopplerovské indexy MCA s dopplerovskými indexy pupečníkové tepny v prospektivní studii se 121 ženami, z nichž 71 tvořily ženy s vysokým rizikem IUGR a 50 žen mělo zdravé plody. Prediktivní hodnota PI Doppleru pro detekci abnormálního výsledku plodu byla u MCA 94 % ve srovnání s 83 % pro pupečníkovou tepnu. Citlivost byla u MCA 71 % ve srovnání se 44 % pro pupečníkovou tepnu. Autoři tedy dospěli k závěru, že dopplerovské indexy MCA jsou lepším prediktorem výsledku plodu u IUGR ve srovnání s pupečníkovou tepnou z hlediska citlivosti a prediktivní hodnoty.

Sekvence abnormálních událostí, které předznamenávají nepříznivý perinatální výsledek, začíná chybějícím průtokem v horní komorě na konci diastoly. Mezi pozdější nálezy patří abnormální Dopplerova pulzatilita střední žilní síně (se sníženým intrakraniálním infračerveným přívodem) a abnormální průtok v ductus venosus (absence nebo reverzní průtok během kontrakce síní) a reverzní průtok v fibrilaci síní. Tyto změny jsou významně spojeny s perinatální mortalitou.

Léčba plodů s abnormálními Dopplerovými hodnotami závisí na gestačním věku. U zralých plodů je pokračování těhotenství jen málo přínosné a doba do dekompenzace je u těchto plodů obvykle kratší, proto se doporučuje porod. U plodů se spolehlivým monitorováním srdeční činnosti plodu může být vhodné vyvolat porod. U nezralých plodů je nutné pečlivé sledování.

Pokud není v fibrilaci síní detekován žádný enddiastolický průtok, je třeba dvakrát týdně měřit biofyzikální profil (BDP) a Dopplerovy indexy a doporučuje se denní počet fetálních kicků. V případě reverze průtoku při fibrilaci síní nebo cefalizace MCA je indikována hospitalizace s kontinuální kyslíkovou terapií, klidem na lůžku, denním BDP a denním Dopplerovským vyšetřením. Pro dosažení zralosti plic plodu by měly být podávány steroidy. [ 6 ]

Pulzatilní DW vzorec indikuje fetální acidemii a je indikací k porodu. Plod s obráceným enddiastolickým průtokem v síni síní a/nebo pulzatilním DW vzorem má malou rezervu krve a pravděpodobně nepřežije porod.

3D power Doppler je obzvláště citlivý pro detekci nízkorychlostního průtoku, který je následně vizualizován a poskytuje detailní obrazy malých cévních struktur. Vzhledem k tomu, že lze vizualizovat klky terciárního kmenu, existuje potenciál pro dřívější detekci abnormálních placent k identifikaci těhotenství s vysokým rizikem preeklampsie nebo IUGR nebo k vyhodnocení podezření na odtržení placenty nebo její akretaci [6].

Placentární magnetická rezonance u intrauterinní růstové retardace

Fetální magnetická rezonance (MRI) je nyní uznávána jako doplněk ultrazvuku v diagnostice fetálních anomálií. Damodaran a kol. [ 7 ] studovali placentární magnetickou rezonanci u jednočetných plodů s růstovou retardací. Autoři zjistili, že u plodů s růstovou retardací došlo k významnému zvětšení objemu placenty postižené patologií. Placenta se také ztluštila a stala se kulovitou, se zvětšením poměru tloušťky placenty k jejímu objemu. Ačkoli se objem placenty s rostoucím gestačním věkem zvyšoval, u plodů s růstovou retardací zůstal snížený. Autoři dospěli k závěru, že zobrazování placentární magnetickou rezonancí je indikátorem závažnosti základního onemocnění při růstové retardaci plodu.

Čtěte také: Placentární insuficience - Diagnóza

Léčba Placentární insuficience a syndrom růstové retardace plodu

Klid na lůžku v nemocnici nebo doma je široce doporučován. To umožňuje pečlivé sledování. Výhody klidu na lůžku však musí být vyváženy rizikem trombózy. Gulmezoglu a Hofmeyr hodnotili roli klidu na lůžku v omezení růstu plodu. Autoři porovnávali klid na lůžku s ambulantní léčbou u žen s omezením růstu plodu. V obou skupinách byly zjištěny rozdíly v hmotnosti plodu a porodní hmotnosti, ale rozdíl nebyl statisticky významný. [ 8 ]

Výživové doplňky pro matku

Doplňování mateřské stravy formou vyváženého příjmu kalorií, spíše než specifických proteinových doplňků, má proměnlivý vliv na růst plodu. Účinek je malý, ačkoli bylo prokázáno, že hmotnost plodu se zvyšuje o 100–300 g. Ramakrishnan a kol. [ 9 ] provedli randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii vlivu suplementace kyselinou dokosahexaenovou během těhotenství na gestační věk a velikost dítěte při porodu.

Donory oxidu dusnatého

L-arginin zlepšuje uteroplacentární průtok krve překonáním placentární ischemie zvýšením oxidu dusnatého. To vede k vazodilataci dělohy. Neri a kol. [ 10 ] hodnotili vliv infuze l-argininu (ARG), substrátu oxidu dusnatého, na uteroplacentární průtok krve ve třetím trimestru. Tři skupiny po devíti ženách dostaly infuzi 30 g ARG po dobu 30 minut. Jedna skupina sloužila jako kontrola. Zbývající dvě skupiny měly IUGR, jedna se zvýšeným uteroplacentárním oběhovým odporem a jedna bez zvýšeného odporu. Autoři nezjistili žádné hemodynamické změny v uteroplacentárním oběhu. Zjistili, že hladiny dusitanů/dusitanů v séru a také hladiny růstového hormonu v séru byly významně zvýšeny ARG. Autoři také zaznamenali významný pokles rezistence u žen, u kterých IUGR byl způsoben zvýšenou rezistencí. Došli k závěru, že infuze ARG ovlivňuje uteroplacentární oběh u žen s IUGR v důsledku zvýšené rezistence. Tento účinek je specifický a zdá se být zprostředkován uvolňováním oxidu dusnatého. Rytlewski a kol. [ 11 ] studovali vliv nízkých dávek perorálního ARG na biofyzikální profil, fetoplacentární oběh a neonatální výsledek u preeklampsie. Jednalo se o randomizovanou, placebem kontrolovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii. Perorální terapie s 3 g ARG denně nebo placebo byla podávána jako doplněk ke standardní terapii. Výsledky ukázaly, že léčba L-argininem urychlila přírůstek hmotnosti plodu a zlepšila biofyzikální profil. Počínaje 3. týdnem terapie byly hodnoty pulzatility pupečníkové tepny ve skupině s ARG významně nižší. Kojenci v této skupině vykazovali vyšší Apgarovo skóre. Autoři dospěli k závěru, že doplňková léčba perorálním ARG se jeví jako slibná pro zlepšení fetálních a neonatálních výsledků a pro prodloužení těhotenství komplikovaných preeklampsií.

Nízká dávka aspirinu

Použití nízkých dávek aspirinu k prevenci a léčbě preeklampsie a intrauterinní růstové retardace bylo rozsáhle studováno. Leitich a kol. [ 12 ] provedli metaanalýzu nízkých dávek aspirinu k prevenci IUGR. Užívání aspirinu prokázalo významné snížení IUGR a nevýznamné snížení perinatální úmrtnosti. Analýza podskupin ukázala, že aspirin byl účinný při nižších dávkách 50 až 80 mg/den, ale preventivní účinek byl větší při vyšších dávkách 100 až 150 mg/den a u žen vstupujících do studie před 17. týdnem těhotenství. Autoři dospěli k závěru, že nízké dávky aspirinu by neměly být těhotným ženám rutinně předepisovány.

Indikace pro použití nízkých dávek aspirinu mohou zahrnovat preexistující chronickou hypertenzi, recidivující preeklampsii a hypertenzi před 20. týdnem těhotenství a související autoimunitní onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, pozitivní test na protilátky proti kardiolipinu a přítomnost lupusového antikoagulancia. Multicentrická studie FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) byla provedena FOGSI za účelem vyhodnocení účinnosti nízkých dávek aspirinu v prevenci a léčbě preeklampsie a IUGR. Výskyt IUGR a preeklampsie byl významně snížen u pacientek, které profylakticky dostávaly nízké dávky aspirinu před 16. týdnem těhotenství. Jednou z největších kolaborativních studií byla CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Tato studie doporučila použití nízkých dávek aspirinu u žen obzvláště náchylných k časnému rozvoji preeklampsie dostatečně závažné na to, aby vyžadovala předčasný porod.

Heparin

Heparin zabraňuje potratu tím, že kromě svého antikoagulačního účinku inhibuje aktivaci komplementu v trofoblastu. Lze použít nefrakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin. Hlavním problémem léčby heparinem v těhotenství je osteoporóza, protože jeho užívání v těhotenství je dlouhodobé a těhotenství a kojení také způsobují reverzibilní demineralizaci kostí. Pro prevenci kolapsu páteře je nezbytný dostatečný příjem vápníku a vitaminu D3 a mírné cvičení. Po vysazení heparinu se zlepšuje hustota kostí.

Nízkomolekulární hepariny (LMWH) mají méně komplikací než běžný heparin a v těhotenství se používají častěji a bezpečněji. LMWH inhibuje faktor Xa a má antitrombotický účinek, zatímco heparin má také antikoagulační účinek prostřednictvím svého vlivu na antitrombin III a faktor IIa. Krvácení je tedy vzácné s malými změnami PT a APTT. Lze jej podávat jednou denně a snižuje riziko trombocytopenie a osteoporózy. Heparin i LMWH neprocházejí placentou a nebyly hlášeny žádné komplikace u plodu. Od potvrzení těhotenství až do porodu se podává enoxaparin 40 mg/den subkutánně nebo dalteparin 5000 U/den.

Sildenafil citrát

Sildenafil citrát, specifický inhibitor fosfodiesterázy, se stále častěji používá k léčbě plicní hypertenze během těhotenství. Sildenafil se také ukazuje jako potenciální kandidát pro léčbu intrauterinní růstové retardace a předčasného porodu. Maharaj a kol. [ 13 ] studovali účinky a mechanismy účinku sildenafil citrátu v lidských choriových tepnách ex vivo.

Série farmakologických studií stanovila vliv sildenafil-citrátu na prekonstrikované arteriální prstence choriové ploténky. Jejich výsledky ukázaly, že v lidských choriových ploténkách byla detekována mRNA a protein fosfodiesterázy-5. Sildenafil indukoval vazodilataci závislou na dávce. Autoři dospěli k závěru, že sildenafil-citrát vazodilatuje fetoplacentární průtok krve prostřednictvím mechanismu závislého na cGMP, který zahrnuje zvýšenou citlivost na oxid dusný. Von Dadelsen a kol. [ 14 ] studovali roli terapie sildenafil-citrátem u závažné intrauterinní růstové retardace s časným nástupem. Ženám byl nabídnut sildenafil-citrát v dávce 25 mg třikrát denně až do porodu, pokud bylo jejich těhotenství komplikováno časným nástupem IUGR (AC

Monitorování růstu - retardace růstu plodu

Počítání pohybů plodu

Snížený počet pohybů plodu je důvodem k obavám a úzkosti. Pohyby plodu se řídí cirkadiánním rytmem a jsou vyjádřením blaha plodu [15]. Snížený počet pohybů plodu je považován za marker suboptimálních nitroděložních podmínek. Plod reaguje na chronickou hypoxii šetřením energie a následný pokles pohybů plodu je adaptivním mechanismem pro snížení spotřeby kyslíku.

Monitorování srdeční frekvence plodu

Monitorování srdeční frekvence plodu ukáže vzorec změn, které korelují se zhoršováním stavu plodu. Obvyklým vzorcem je absence akcelerace, snížená variabilita a spontánní decelerace. Tyto změny závisí na závažnosti fetální léze a gestačním věku plodu. Je neobvyklé mít vzorec akcelerace v době kratší než 32 týdnů, i když plod není ohrožen.

Monitorování srdeční frekvence je citlivým indikátorem fetální hypoxie a acidózy, ale postrádá specificitu a má značný počet falešně pozitivních výsledků.

Biofyzikální profil

Biofyzikální profil je kombinací ultrazvukového monitorování chování plodu (dýchání plodu, pohyby plodu, tonus plodu a objem plodové vody) a monitorování srdeční frekvence a je citlivým testem pro detekci vyčerpání fetálních rezerv.

Porod plodu s růstovou retardací

Optimální strategií léčby je vyhnout se porodu předčasně narozeného dítěte, které adekvátně kompenzuje placentární dysfunkci, a doporučit porod, jakmile jsou zjištěny počáteční příznaky acidémie. Následující změny naznačují nástup fetální acidémie.

• Monitorování srdeční frekvence plodu: žádné zrychlení, žádná nebo minimální variabilita
• Dopplerografie pupečníkové tepny: žádný diastolický průtok krve.
• Biofyzikální profil 6
• Ductus venosus: snížený nebo chybějící přímý průtok krve během kontrakce síní.

Plod narozený v termínu má vysokou kapacitu tolerovat hypoxický stres při porodu. Tato kapacita je významně snížena při retardaci růstu plodu v důsledku závažného vyčerpání energetických zásob v játrech a podkožní tkáni. Při hypoxii se energetické zásoby rychle vyčerpávají a plod musí k produkci energie přejít na anaerobní metabolismus. Anaerobní metabolismus bohužel produkuje velké množství vodíkových iontů a dochází k metabolické acidóze. Intrapartální asfyxie je tedy hlavní příčinou perinatální morbidity a mortality při retardaci růstu plodu. Pokud tedy umbilikální Dopplerovská sonografie ukazuje chybějící nebo reverzní diastolický tok, je indikován císařský řez. U pacientek se zvýšeným odporem umbilikální tepny lze pod pečlivým sledováním provést vaginální porod, ale u mnoha z těchto pacientek je třeba očekávat císařský řez.

Během porodu je třeba pečlivě sledovat srdeční frekvenci plodu a změny srdeční frekvence plodu, které naznačují dysfunkci plodu, by měly být následovány císařským řezem. Druhá doba porodní vyžaduje zvláštní pozornost. Ve většině případů je lepší se během druhé doby vyhnout tlačení a nechat plod sestoupit pouze vlivem děložních kontrakcí. Nedoporučuje se prodlužovat druhou dobu porodu déle než 2 hodiny u nerodiček a 1 hodinu u vícerodiček.[16]

Intranatální monitorování

Auskultace srdeční frekvence plodu

Intranatální monitorování je zaměřeno především na detekci fetální asfyxie, aby se zabránilo perinatální úmrtnosti nebo budoucím neurovývojovým poruchám. Bradykardie, tachykardie a nepravidelný puls jsou příznaky asfyxie.

Elektronické monitorování plodu

Porodní kontrakce snižují uteroplacentární průtok krve a/nebo stlačují pupeční šňůru v závislosti na její poloze a množství plodové vody. Snížený průtok krve může ohrozit plody, které již prodělaly hypoxii. Známky snížené variability základních parametrů, decelerace a absence akcelerací naznačují hypoxii plodu.

Fetální pulzní oxymetrie

Fetální pulzní oxymetrie se jeví jako slibný nový nástroj pro intrapartální monitorování plodu. Nejenže je přesná a rychlá v měření fetální oxygenace, ale také umožňuje přímé (spíše než nepřímé hodnocení jako u monitorování srdeční frekvence) hodnocení fetální oxygenace a perfuze periferních tkání. Fetální pulzní oxymetry měří podíl světla, který není absorbován po průchodu pulzujícím cévním řečištěm. Senzory se umisťují na povrch kůže, například na hlavu nebo obličej plodu. Umístění senzoru je jednoduché, pokud je děložní čípek otevřený o více než 2 cm.[17]

PH krve na pokožce hlavy

V roce 1962 Saling zavedl odběr vzorků krve z pokožky hlavy plodu během porodu. Je to užitečná pomůcka při detekci fetální acidózy, když je obtížné interpretovat abnormální CTG záznamy. S akumulací CO2 v důsledku snížené výměny plynů placentární krví se pH snižuje v důsledku respirační acidózy. Zvýšená hypoxie vede k anaerobnímu metabolismu, což má za následek produkci laktátu a vodíkových iontů (H+). Nízké pH se používá jako jeden z nejlepších dostupných parametrů pro detekci intrapartální asfyxie. Ačkoli se tato metoda účinně používá v mnoha centrech v zahraničí, jen velmi málo z nich ji používá v Indii.

Čtěte také: Placentární insuficience - Léčba

Prevence

• léčba extragenitálních onemocnění před otěhotněním;
• korekce metabolických poruch a krevního tlaku od raných fází těhotenství;
• dodržování racionální stravy a denního režimu těhotné ženy;
• dle indikací předepsat antiagregační látky (kyselina acetylsalicylová v dávce 100 mg/den, dipyridamol v dávce 75 mg/den a pentoxifylin v dávce 300 mg/den) a antikoagulancia (nadroparin vápenatý, dalteparin sodný);
• dle indikací, použití deproteinizovaného hemoderivatu z krve mléčných telat (Actovegin) 200 mg 3krát denně po dobu 21–30 dnů;
• užívání gestagenů (dydrogesteron, mikroionizovaný progesteron) u těhotných žen s habituálními potraty od rané fáze těhotenství;
• předepisování multivitaminových komplexů.

Předpověď

Včasná diagnostika placentární insuficience a IUGR, správná a kompetentní léčba těhotných žen umožňuje prodloužit těhotenství až do termínu narození životaschopného plodu s příznivým perinatálním výsledkem. Volba termínu porodu by měla být založena na souboru diagnostických testů. V případě předčasného porodu je nutné zohlednit dostupnost podmínek pro intenzivní péči a resuscitaci novorozenců.

Děti s nízkou porodní hmotností mají vysoké riziko fyzických a neuropsychických vývojových poruch a zvýšené somatické morbidity. Nejčastějšími příznaky pozorovanými u novorozenců jsou:

• poruchy kardiopulmonální adaptace s perinatální asfyxií, aspirací mekonia nebo přetrvávající plicní hypertenzí;
• v případě kombinace IUGR a předčasného porodu - vysoké riziko úmrtí novorozence, nekrotizující enterokolitidy, syndromu respirační tísně, intraventrikulárního krvácení;
• poruchy termoregulace v důsledku zvýšené ztráty tepla (v důsledku poklesu podkožní tukové vrstvy) nebo snížené produkce tepla (vyčerpání katecholaminů a snížený přísun živin);
• hypoglykémie (u 19,1 % novorozenců);
• polycytémie a hyperkoagulace (diagnostikována u 9,5 % případů IUGR stadia I a u 41,5 % případů stadia III);
• snížená imunoreaktivita (neutropenie je zjištěna u 50 % novorozenců s IUGR ve stádiu III a nozokomiální infekce u 55 %).

Poruchy fyzického vývoje

Novorozenci s nízkou porodní hmotností mají různé varianty fyzického vývoje v závislosti na etiologii a závažnosti intrauterinní růstové retardace. V případě středně těžké IUGR je vysoká míra růstu pozorována během 6–12 měsíců po narození, během nichž děti dosahují normálního poměru hmotnosti a výšky. Podle některých údajů však novorozenci dosahují normální tělesné hmotnosti do 6 měsíců po narození, ale během prvních 47 měsíců života si zachovávají růstový deficit 0,75 standardní odchylky ve srovnání s dětmi s normální porodní hmotností. V případě těžké IUGR přetrvává hmotnostní a výškové zpoždění pod 10. percentilem nejen v dětství, ale i v dospívání. Průměrná výška ve věku 17 let s těžkou intrauterinní růstovou retardací je tedy 169 cm u chlapců a 159 cm u dívek oproti 175 cm a 163 cm s normální porodní hmotností.

Neuropsychické vývojové poruchy

Mnoho výzkumníků zaznamenává snížení IQ a významné potíže s učením u těžkého IUGR (porodní hmotnost nižší než 3. percentil), zejména u předčasného těhotenství. Ve věku do 5 let mají tedy děti 2,4krát častěji než s normální porodní hmotností drobné mozkové dysfunkce, motorické poruchy, dětskou mozkovou obrnu a špatné kognitivní schopnosti; 16 % dětí ve věku 9 let potřebuje doučování; 32 % dospívajících s těžkým IUGR má významné problémy s učením, které jim brání v dokončení celého ročníku střední školy. Ve studii L. M. McCowana (2002) má 44 % novorozenců s IUGR způsobenou těhotenskou hypertenzí nízký index mentálního vývoje. Poruchy psychomotorického vývoje jsou častěji zaznamenány u novorozenců, kteří nebyli kojeni alespoň první 3 měsíce života, kteří byli dlouhodobě hospitalizováni a kteří vyžadovali umělou plicní ventilaci.

Dospělí narození s nízkou porodní hmotností mají vyšší riziko ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze, cévních mozkových příhod, cukrovky a hypercholesterolémie. U mužů byla tak úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění 119 ‰ s porodní hmotností 2495 g oproti 74 ‰ s porodní hmotností 3856 g. Studie na zvířatech prokázaly, že narušení trofické funkce placenty vede ke strukturální a funkční adaptaci, která zajišťuje přežití novorozence. Následně prožívaný adaptační stres vede k rozvoji výše uvedených onemocnění.

Zdroje

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indexy oxidačního stresu v těhotenství s omezením růstu plodu. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biochemická predikce nízké porodní hmotnosti a omezeného růstu dítěte. In: Tambyraja a Mongelli, editoři. Dítě s nízkou porodní hmotností. Porodnictví a gynekologie v perspektivě. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Omezení růstu plodu. In: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, editoři. Rizikové těhotenství. 5. vydání. Nové Dillí: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J a kol. Dopplerovské vyšetření děložního a uteroplacentárního oběhu ve druhém trimestru u těhotenství s vysokým rizikem preeklampsie a/nebo intrauterinní růstové retardace: srovnání různých Dopplerovských parametrů. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Dopplerovské indexy střední mozkové tepny jsou lepším prediktorem fetálního výsledku u IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O`Neill AM, Burd ID, Sabogal JC a kol. Dopplerovský ultrazvuk v porodnictví: aktuální pokroky. In: Studd J, editoři. Pokrok v porodnictví a gynekologii. 17. vydání. Nové Dillí: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placentární MRI při omezení růstu plodu. Placenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Klid na lůžku v nemocnici pro podezření na poruchu růstu plodu. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Účinky suplementace kyselinou dokosahexaenovou během těhotenství na gestační věk a velikost plodu při porodu: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie v Mexiku. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC a kol. Účinky L-argininu na uteroplacentární oběh u plodů souvisejících s růstem. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R a kol. Účinky perorálního L-argininu na stav plodu a neonatální výsledek u preeklampsie: předběžná zpráva. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. Metaanalýza nízkých dávek aspirinu pro prevenci intrauterinní růstové retardace. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T a kol. Účinky a mechanismy účinku citrátu sildenafilu v lidských choriových tepnách. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA a kol. Terapie sildenafil citrátem u těžké intrauterinní růstové retardace s časným nástupem. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Snížené fetální pohyby: interpretace a léčba. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Omezení růstu plodu. In: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, editoři. Praktický průvodce rizikovým těhotenstvím a porodem – jihoasijská perspektiva. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fetální pulzní oxymetrie. In: Arulkumaran S, Jenkins HML, editoři. Perinatální asfyxie. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Porodnictví: národní průvodce / ed. G. M. Savelyeva, G. T. Suchih, V. N. Serov, V. E. Radzinskij. - 2. vydání, přepracované a doplňkové - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.