Artrotomie

Expozice kloubu a otevření jeho dutiny se provádí chirurgicky a tato manipulace v ortopedické a traumatické chirurgii je definována jako artrotomie, kterou lze provádět různými chirurgickými přístupy. [1]

Indikace postupu

Indikací pro artrotomii je potřeba jakékoli operace na kloubech, která vyžaduje přístup k jejich strukturám - pro chirurgické odstranění problémů pacienta, zejména:

• zlomenina kloubu, která vyžaduje otevřenou redukci úlomků kostí a jejich vnitřní fixaci ve správné poloze;
• prasknutí vazů - pro jejich rekonstrukci;
• akumulace hnisavého exsudátu v kloubním pouzdře při zánětlivých kloubních onemocněních. Například se provádí artrotomie pro hnisavou artritidu nebo  synovitidu  jakéhokoli kloubu, hnisavou  burzitidu kolenního kloubu , ramenního nebo loketního kloubu k odstranění hnisu z kloubní dutiny - drenáž, pokud nedojde ke zlepšení po artrocentéze (intraartikulární punkci).

Široký chirurgický přístup do kloubu je nepostradatelný:

• při odstraňování osteofytů, fragmentů kostí a chrupavek, intraartikulárních cyst nebo nádorů;
• když je vyžadována excize synoviální membrány -  kloubní synovektomie , kterou lze použít v případech revmatoidní a reaktivní artritidy, osteartrózy, osteochondromatózy;
• v případech intraartikulární artrodézy - umělá stabilizace kloubu s jeho deformací nebo patologickou pohyblivostí;
• s artroplastikou - obnovení pohyblivosti kloubů u pacientů s ankylózou nebo vrozenými vadami artikulace;
• pokud se plánuje instalace kloubních implantátů -  artroplastika .

Příprava

Operace kloubů se zpravidla provádí plánovaným způsobem, takže všechna nezbytná vyšetření se provádějí ve fázi identifikace a stanovení problémů, které pacienti mají - klinická  diagnostika kloubů  - a volba léčebné strategie. Při absenci účinku léků a fyzikální terapie se ortopedická chirurgie často stává nevyhnutelnou. [2]

Před operací s artrotomií prováděnou v nemocničním prostředí příprava nutně zahrnuje vyjasnění stavu konkrétního kloubu, u kterého se provádí jeho předoperační vizualizace: rentgen, ultrazvuk, CT nebo MRI.

Pacienti také absolvují obecný krevní test; testy na hepatitidu, RW a HIV; koagulogram  a  obecná klinická analýza synoviální tekutiny .

Týden před operací byste měli přestat užívat antikoagulancia, včetně těch, které obsahují kyselinu acetylsalicylovou, a poslední jídlo by mělo být alespoň 10–12 hodin před operací.

Technika artrotomie

Technika provádění této chirurgické manipulace závisí na konkrétní diagnóze, účelu intervence a technice používané chirurgem k přístupu k různým kloubům, které mají své vlastní charakteristiky kosti a vazivové anatomie. [3]

K anestezii operace (s přihlédnutím k jejímu objemu a lokalizaci) se používá jak celková anestézie, tak regionální nebo lokální anestezie.

Artrotomie kyčle

Pro chirurgickou drenáž pro septickou artritidu kyčelního kloubu nebo pro provádění synovektomie v případech  synovitidy kyčelního kloubu  se používají takové standardní přístupy jako: Smith -Petersenova artrotomie - přední (iliofemorální) přístup; anterolaterální Watson-Jonesův přístup; posterolaterální Langenbeckův přístup - s řezem měkkých tkání od zadní nadřazené iliakální páteře k většímu trochanteru (tuberkul v horní části stehenní kosti - Trochanter major) a otevřením kloubní kapsle pitvou ve tvaru T.

V celkové kyčelní artroplastice jsou běžné zadní, přímé přední a přímé laterální přístupy. Například přímá laterální artrotomie kyčelního kloubu je řez, který chirurg začne dělat o 3 cm blíže ke střední třetině většího trochanteru, pokračuje podél linie stehenní kosti k jejímu tuberkule (několik centimetrů od ní); provede se řez do kůže a podkoží až k Fascia lata (fascia lata stehna), která je také podélně naříznuta před laterálním výčnělkem Trochanter major. Dále, aby se dostaly do kloubního pouzdra, jsou hýžďové svaly (m. Gluteus medius a m. Gluteus maximus) vystaveny jejich oddělení tupou pitvou na úrovni většího trochanteru.

Artrotomie kolenního kloubu

V závislosti na diagnóze a účelu operace může být artrotomie kolenního kloubu provedena různými technikami: podle Langenbecka, Tilinga, Textora. [4]

Artrotomie podle Textora se tedy provádí průřezem obloukovitého tvaru, který začíná jedním kondylem stehenní kosti a končí opačně - pod čéškou (čéška), s průsečíkem patelárních vazů (Retinaculum patellae mediale a Ligamentum patellae).

Artrotomie podle Voino-Yasenetsky nebo artrotomie laterálním parapatelárním přístupem se provádí dvěma podélnými řezy po stranách čéšky.

V případě prasknutí menisku, k odstranění čéšky, stejně jako u totální artroplastiky v případech  osteoartrózy kolenního kloubu (gonartrózy)  se k přístupu do kloubu používá mediální parapatelární artrotomie. V tomto případě jsou provedeny čtyři řezy: dva přední podélné - na obou stranách čéšky, jeden přes boční podpůrný vaz a druhý podélný - nad okrajem horní části čéšky do středu okraje Tuberculum medialis (mediální tuberkulóza tibie). [5]

Artrotomie kotníku

Chirurgická fixace zlomeniny s posunem v oblasti vnějšího nebo vnitřního kotníku je považována za nejvhodnější chirurgickou léčbu, která zajišťuje normální biomechaniku hlezenního kloubu po takových zraněních.

Chirurgické přístupy pro artrotomii kotníku: přední (mediální) a anterolaterální, laterální a posterolaterální.

Při předním přístupu je kůže a podkožní tkáň rozřezána nad kloubem podél střední linie bérce - podél tibiálních (os tibia) a fibula (os fibula) kostí s vertikální disekcí aponeurózy nohy mezi šlachami dlouhých extenzorů prstů a palců na nohou - s izolací a ochranou větví peroneálního nervu (kožní a hluboké), jakož i cév dorsa nohy. Řez lze provést mediálně ke šlaše předního tibiálního svalu s jeho laterální abdukcí (společně s neurovaskulárním svazkem). Poté se kloubní pouzdro nařízne a kloub se obnaží.

Laterální artrotomie hlezenního kloubu se provádí řezem před nebo za laterálním okrajem lýtkové kosti s jeho pokračováním mezi svaly bérce - m. Peroneus tertius (fibulární) a m. Peroneus longus (dlouhá lýtková kost).

Artrotomie se zadním přístupem - řezem podél posterolaterální hranice kalkaneální (Achillovy) šlachy až k bodu jejího přichycení k patní kosti; lze také provést dva podélné řezy - na obou stranách Achillovy šlachy. Aplikace této techniky umožňuje chirurgovi přístup k distálnímu konci tibie, zadnímu kotníku, zadnímu konci talusu a talocalcaneal kloubu.

Ramenní artrotomie

Otevření kloubní dutiny pro drenáž je podle klinických zkušeností účinnější metodou léčby septické artritidy ramenního kloubu a artrotomie se používá také v případech chronické nebo  obvyklé dislokace ramene .

Přední artrotomie ramenního kloubu (podle Langenbecka) nebo deltopektorální přístup se provádí řezem, který začíná od předního povrchu bočního konce lopatky (acromion), poté klesá asi o 8 cm podél předního okraje středu svazek deltového svalu ramene (m. Deltoideus) - s pitvou fascie (do kloubní šlachy) a dělením svalu tupou pitvou. Burza je vystavena po natažení svalových vláken a pitvě caput longum (dlouhé hlavy) bicepsu brachii, který prochází ramenním kloubem.

Přístup k ramennímu kloubu může být anterolaterální, kdy řez také začíná od akromia, ale poté klesá po vnitřním okraji bicepsu brachii - podél jeho střední rýhy (sulcus bicipitalis medialis).

Lokotová artrotomie

Při artrotomii loketního kloubu podle Langenbeckovy techniky jsou měkké tkáně na hřbetu kloubu podélně rozříznuty - od spodní třetiny humeru (humeru) do horní třetiny předloktí; proces ulny (olecranon) se protne a mediální epikondyl humeru se odřízne.

Artrotomii lze provést pitvou mezi zadním svalem předloktí - extensor carpi ulnaris (m. Extensor carpi ulnaris) - a ulnárním svalem (m. Anconeus). Řez se provádí podél čáry spojující laterální epikondyl humeru a hranici mezi proximální a střední třetinou loketní kosti (ulna). Řez je natažen a společná fascie extenzoru zápěstí je odříznuta; obnaží se šlacha horní části ulnárního svalu, původ ulnárního extenzoru zápěstí se odpojí od laterálního epikondylu a svaly se stáhnou zpět, aby se obnažil anterolaterální povrch kloubního pouzdra. Je nařezán podél předního okraje kolaterálního kolaterálního vazu lokte (collaterale radiale) - od laterálního epikondylu po prstencový vaz radiální kosti.

Kontraindikace k postupu

Existují takové kontraindikace pro provádění artrotomie, jako jsou:

• infekční a akutní zánětlivá onemocnění s horečkou;
• exacerbace chronických onemocnění;
• infekce tkání obklopujících kloub;
• trombocytopenie a snížená srážlivost krve;
• závažné srdeční a plicní selhání;
• tromboflebitida hlubokých žil - s intervencemi do kloubů dolních končetin.

Důsledky po postupu

Důsledky této operace zahrnují:

• vývoj zánětu vnitřní skořápky kloubního vaku - synovitida;
• tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin;
• postupná tvorba osifikátů v měkkých tkáních sousedících s operovaným kloubem;
• nekróza kůže v důsledku zhoršení krevního zásobení v oblasti chirurgického zákroku;
• atrofie svalové tkáně;
• kontraktury kloubů a omezení jejich pohyblivosti v důsledku vazivových adhezí a jizev.

Při artrotomii kolenního kloubu hrozí poškození větví společného peroneálního nervu a popliteálních větví safenózního nervu s rozvojem pooperačního nádoru - neuromu. Během této operace je navíc - kvůli příliš silnému natažení kloubního pouzdra a okolních tkání - možné, aby šlacha čéšky slezla z holenní kosti. [6]

Komplikace po postupu

Jako u každého chirurgického zákroku mohou nastat po artrotomii komplikace, včetně:

• infekce chirurgické rány s rozvojem zánětlivého procesu;
• alergická reakce na anestezii;
• prodloužená nebo trvalá bolest kolem kloubu.

Komplikace po artrotomii mohou být ve formě hematomu periartikulárních tkání, mohou být také spojeny s poškozením cév (s krvácením) nebo nervovými větvemi. Například v důsledku expozice ramenního kloubu existuje riziko změny zadní obvodové brachiální tepny nebo nervů - supraskapulární nebo axilární. [7]

Péče o proceduru

Po artrotomii spočívá péče v dlahování operovaného kloubu (při chirurgickém zákroku na ramenním nebo loketním kloubu je možné použít imobilizující ortézu), antiseptické ošetření pooperačních stehů, předepisování antibakteriálních, protizánětlivých, analgetických, trombolytických a dekongestantů.

Doba imobilizace závisí jak na počáteční diagnóze, tak na rozsahu operace. [8]

Rehabilitace po artrotomii je poměrně zdlouhavý proces s povinnými fyzioterapeutickými cvičeními a různými fyzioterapeutickými postupy. Míra, do jaké je kloub obnoven do normálního rozsahu pohybu, se liší podle stavu každého pacienta.