Artrotomie

Obnažení kloubu a otevření jeho dutiny se provádí chirurgicky a tato manipulace v ortopedické a traumatologické chirurgii je definována jako artrotomie, kterou lze provést různými chirurgickými přístupy. [ 1 ]

Indikace postupu

Indikacemi pro artrotomii je nutnost jakékoli operace kloubů, která vyžaduje přístup k jejich strukturám – pro chirurgické odstranění stávajících problémů u pacientů, zejména:

• zlomenina kloubu, která vyžaduje otevřenou repozici kostních fragmentů a jejich vnitřní fixaci ve správné poloze;
• ruptury vazů - pro jejich rekonstrukci;
• hromadění hnisavého exsudátu v kloubním pouzdře při zánětlivých onemocněních kloubů. Například artrotomie u hnisavé artritidy nebo synovitidy jakéhokoli kloubu, hnisavá bursitida kolenního kloubu, ramenního nebo loketního kloubu se provádí k odstranění hnisu z kloubní dutiny - drenáž, pokud po artrocentéze (intraartikulární punkci) nedojde ke zlepšení.

Bez širokého chirurgického přístupu ke kloubu se to neobejde:

• při odstraňování osteofytů, fragmentů kostí a chrupavek, intraartikulárních cyst nebo nádorů;
• pokud je nutná excize synoviální membrány - synovektomie kloubů, ke které se lze uchýlit v případech revmatoidní a reaktivní artritidy, osteoartrózy, osteochondromatózy;
• v případech intraartikulární artrodézy – umělá stabilizace kloubu v případě jeho deformace nebo patologické pohyblivosti;
• při artroplastice – obnovení pohyblivosti kloubů u pacientů s ankylózou nebo vrozenými kloubními vadami;
• pokud se plánuje instalace kloubních implantátů – kloubní endoprotéza.

Příprava

Chirurgické zákroky na kloubech se zpravidla provádějí plánovaně, proto se ve fázi identifikace a určení problémů pacientů – klinické diagnostiky kloubů – a volby léčebné strategie provádějí všechna nezbytná vyšetření. Ortopedická chirurgie se často stává nevyhnutelnou, pokud jsou léky a fyzioterapie neúčinné. [ 2 ]

Před artrotomickou operací prováděnou v klinicko-nemocničním prostředí zahrnuje příprava nutně objasnění stavu konkrétního kloubu, pro který se provádí jeho předoperační vizualizace: rentgen, ultrazvuk, CT nebo MRI.

Pacienti také podstupují obecný krevní test; testy na hepatitidu, RW a HIV; koagulogram a obecnou klinickou analýzu synoviální tekutiny.

Týden před operací byste měli přestat užívat antikoagulancia, včetně těch obsahujících kyselinu acetylsalicylovou, a vaše poslední jídlo by mělo být nejméně 10-12 hodin před operací.

Technika artrotomie

Technika provedení této chirurgické manipulace závisí na konkrétní diagnóze, účelu zákroku a metodě přístupu, kterou chirurg používá u různých kloubů, které mají své vlastní charakteristiky anatomie kostí a vazů. [ 3 ]

Pro úlevu od bolesti při operaci (v závislosti na jejím objemu a lokalizaci) se používá jak celková anestezie, tak i regionální nebo lokální anestezie.

Artrotomie kyčelního kloubu

Pro chirurgickou drenáž septické artrózy kyčelního kloubu nebo provedení synovektomie v případech synovitidy kyčelního kloubu se používají následující standardní přístupy: Smith-Petersenova artrotomie - přední (iliofemorální) přístup; Watson-Jonesův anterolaterální přístup; Langenbeckův posterolaterální přístup - s incizí měkkých tkání od spina kyčelního zadního horního k velkému trochanteru (tuberkul na vrcholu stehenní kosti - Trochanter major) a otevřením kloubního pouzdra řezem ve tvaru T.

Při totální endoprotéze kyčelního kloubu jsou nejběžnější přístupy zadní, přímý přední a přímý laterální. Například přímá laterální artrotomie kyčelního kloubu je řez, který chirurg začíná 3 cm blíže ke střední třetině velkého trochanteru, pokračuje podél linie stehenní kosti k jejímu hrbolku (několik centimetrů před ním); řez kůže a podkožních tkání se provede k fascii lata (široké fascii stehen), která se také podélně prořízne před laterálním výběžkem velkého trochanteru. Dále se pro dosažení kloubního pouzdra obnaží hýžďové svaly (m. gluteus medius a m. gluteus maximus) a oddělí se tupou disekcí v úrovni velkého trochanteru.

Artrotomie kolenního kloubu

V závislosti na diagnóze a účelu chirurgického zákroku lze artrotomii kolenního kloubu provést různými technikami: Langenbeckovou, Tielingovou, Textorovou. [ 4 ]

Textorova artrotomie se tedy provádí provedením příčného obloukovitého řezu, který začíná na jednom kondylu stehenní kosti a končí na opačném - pod patellou (čéškou), s průsečíkem patelárních vazů (Retinaculum patellae mediale a Ligamentum patellae).

Artrotomie podle Voino-Yasenetského nebo artrotomie laterálním parapatelárním přístupem se provádí pomocí dvou podélných řezů po stranách čéšky.

V případě ruptury menisku, pro odstranění pately a také pro totální endoprotézu v případech osteoartrózy kolenního kloubu (gonartrózy) se pro přístup ke kloubu používá mediální parapatelární artrotomie. V tomto případě se provedou čtyři řezy: dva přední podélné - po obou stranách pately, jeden skrz laterální podpůrný vaz a další podélný - nad okrajem horní části pately do středu okraje Tuberculum medialis (mediálního tuberkulu holenní kosti). [ 5 ]

Artrotomie kotníku

Chirurgická fixace zlomeniny s dislokací v oblasti zevního nebo vnitřního kotníku je uznávána jako nejadekvátnější chirurgická léčba, která zajišťuje normální biomechaniku hlezenního kloubu po takových poraněních.

Chirurgické přístupy k artrotomii kotníku: přední (mediální) a anterolaterální, laterální a posterolaterální.

Při předním přístupu se kůže a podkožní tkáň nad kloubem preparují podél středové linie nohy – podél holenní kosti (os tibia) a lýtkové kosti (os fibula) s vertikální disekcí aponeurózy nohy mezi šlachami dlouhých extenzorů prstů a palce nohy – s izolací a ochranou větví peroneálního nervu (kožního a hlubokého), jakož i cév hřbetu nohy. Řez lze provést mediálně od šlachy předního holenního svalu s jeho laterální abdukcí (spolu s cévno-nervovým svazkem). Poté se provede incize kloubního pouzdra a kloub se obnaží.

Laterální artrotomie hlezenního kloubu se provádí řezem před nebo za laterálním okrajem fibuly s jejím pokračováním mezi svaly dolní končetiny - m. peroneus tertius (fibulární) a m. peroneus longus (dlouhý fibulární).

Artrotomie zadním přístupem - řezem podél posterolaterálního okraje patní (Achillovy) šlachy až k jejímu úponu na patní kosti; lze provést i dva podélné řezy - po obou stranách Achillovy šlachy. Použití této techniky umožňuje chirurgovi přístup k distálnímu konci tibie, zadní straně kotníku, zadnímu konci talu a talokalkaneálnímu kloubu.

Artrotomie ramenního kloubu

Otevření kloubní dutiny pro drenáž je podle klinických zkušeností účinnější metodou léčby septické artrózy ramenního kloubu; artrotomie se používá také v případech chronické nebo habituální dislokace ramene.

Přední artrotomie ramenního kloubu (podle Langenbecka) nebo deltopectorální přístup se provádí řezem, který začíná od přední plochy laterálního konce lopatky (akromion) a poté sestupuje přibližně 8 cm podél předního okraje středního svazku deltového svalu ramene (m. deltoideus) - s disekcí fascie (až k artikulární šlaše) a rozdělením svalu tupou disekcí. Kloubní pouzdro se obnaží po natažení svalových vláken a disekci dlouhé šlachy caput longum (dlouhá hlava) bicepsu brachii procházejícího ramenním kloubem.

Přístup k ramennímu kloubu může být anterolaterální, kdy řez také začíná od akromia, ale poté jde dolů podél vnitřního okraje bicepsového svalu brachii - podél jeho mediální drážky (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomie loketního kloubu

Při Langenbeckově artrotomii lokte se měkké tkáně na dorzální ploše kloubu podélně proříznou - od dolní třetiny humeru k horní třetině předloktí; výběžek olekranonu se přeřeže příčně a mediální epikondyl humeru se odřízne.

Artrotomii lze provést řezem mezi zadním svalem předloktí, extenzorem zápěstí (m. extensor carpi ulnaris) a svalem anconeus. Řez se provádí podél linie spojující laterální epikondyl pažní kosti a hranici mezi proximální a střední třetinou loketní kosti. Řez se natáhne a přeřízne se společná fascie extenzoru zápěstí (extensor carpi ulnaris); odhalí se šlacha horní části svalu anconeus, odpojí se od laterálního epikondylu od extenzoru zápěstí a svaly se stáhnou dozadu, aby se odhalil anterolaterální povrch kloubního pouzdra. Řez se provádí podél předního okraje radiálního kolaterálního vazu loketního kloubu (collaterale radiale) - od laterálního epikondylu k prstencovitému vazu radia.

Kontraindikace k postupu

Existují takové kontraindikace pro artrotomii jako:

• infekční a akutní zánětlivá onemocnění s horečkou;
• exacerbace chronických onemocnění;
• infekce tkání obklopujících kloub;
• trombocytopenie a snížená srážlivost krve;
• těžké srdeční a plicní selhání;
• hluboká žilní tromboflebitida – během zákroků na kloubech dolních končetin.

Důsledky po postupu

Mezi důsledky této operace patří:

• rozvoj zánětu vnitřní výstelky kloubního pouzdra – synovitidy;
• tvorba krevních sraženin v žilách dolních končetin;
• postupná tvorba osifikací v měkkých tkáních sousedících s operovaným kloubem;
• nekróza kůže způsobená zhoršením krevního zásobení v oblasti chirurgického zákroku;
• atrofie svalové tkáně;
• kontraktury kloubů a omezení jejich pohyblivosti v důsledku vláknitých srůstů a jizev.

Během artrotomie kolenního kloubu existuje riziko poškození větví společného peroneálního nervu a popliteálních větví safenózního nervu s rozvojem pooperačního nádoru - neuromu. Kromě toho je během této operace - v důsledku nadměrného natažení kloubního pouzdra a okolních tkání - možné odtržení patelární šlachy od tibie. [ 6 ]

Komplikace po postupu

Stejně jako u jakéhokoli chirurgického zákroku se mohou po artrotomii vyskytnout komplikace, včetně:

• infekce chirurgické rány s rozvojem zánětlivého procesu;
• alergická reakce na anestezii;
• prodloužená nebo neustálá bolest kolem kloubu.

Komplikace po artrotomii mohou mít formu hematomu periartikulárních tkání, mohou být také spojeny s poškozením cév (s krvácením) nebo nervových větví. Například v důsledku obnažení ramenního kloubu existuje riziko alterace zadní circumflexe humeru nebo nervů - supraskapulárních nebo axilárních. [ 7 ]

Péče o proceduru

Po artrotomii péče spočívá v dlahování operovaného kloubu (v případě operace ramenního nebo loketního kloubu lze použít imobilizační ortézu), antiseptickém ošetření pooperačních stehů a podávání antibakteriálních, protizánětlivých, analgetických, trombolytických a antiedematózních léků.

Délka imobilizace závisí jak na počáteční diagnóze, tak na rozsahu operace. [ 8 ]

Rehabilitace po artrotomii je poměrně zdlouhavý proces s povinnou terapeutickou fyzioterapií a různými fyzioterapeutickými postupy. Stupeň obnovení normálního rozsahu pohybu v kloubu se liší v závislosti na stavu každého pacienta.