Kameny ve žlučových cestách (choledocholitiáza): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Ve většině případů migrují kameny v žlučovodu ze žlučníku a jsou spojeny s kalkulózní cholecystitidou. Proces migrace závisí na poměru velikosti kamene a lumen cystického a žlučovodu. Zvětšení velikosti kamene ve žlučovodu způsobuje jeho obstrukci a podporuje migraci nových kamenů ze žlučníku.

Sekundární kameny (které se netvoří ve žlučníku) jsou obvykle spojeny s částečnou obstrukcí žlučovodů v důsledku neodstraněného kamene, traumatické striktury, sklerotizující cholangitidy nebo vrozených anomálií žlučovodů. Infekce může být spouštěčem tvorby kamenů. Kameny mají hnědou barvu, mohou být jednotlivé nebo vícečetné, mají oválný tvar a jsou orientovány podél osy žlučovodu. Obvykle jsou zachyceny v hepatopankreatické (Vaterově) ampule.

Změny choledocholitiázy

V důsledku chlopňového efektu je obstrukce terminální části žlučovodu kamenem obvykle částečná a přechodná. Při absenci žloutenky zůstává histologický obraz v játrech nezměněn; žloutenka je doprovázena známkami cholestázy. U chronické choledocholitiázy se nachází koncentrické jizvení žlučovodů a nakonec se vyvine sekundární sklerotizující cholangitida a biliární cirhóza. Cholangitida. Stagnace žluči podporuje její infekci, zejména střevní mikroflórou, přičemž žluč se stává zakalenou, tmavě hnědou (žlučový tmel), ve vzácných případech hnisavou. Žlučovod je rozšířený, jeho stěny jsou ztluštělé, dochází k odlupování a ulceraci sliznice, zejména v hepatopankreatické ampuli. Cholangitida se může šířit do intrahepatálních žlučovodů a při těžkých, dlouhodobých infekcích vede k tvorbě jaterních abscesů, které se na řezu jeví jako dutiny naplněné hnisem a žlučí a komunikující se žlučovody. Escherichia je nejčastější bakterií izolovanou z cholangitidy.coli, méně často - Klebsiellaspp., Streptococcusspp... Bacteroidesspp., klostridiedruhů

Škrcení nebo průchod kamenů Vaterovou ampulí může způsobit akutní nebo chronickou pankreatitidu.

Klinické syndromy

Choledocholitiáza může být asymptomatická a detekovatelná pouze zobrazovacími vyšetřeními během cholecystektomie pro chronickou kalkulózní cholecystitidu. V jiných případech je choledocholitiáza komplikována akutní cholangitidou se žloutenkou, bolestí a horečkou. U starších lidí se onemocnění může projevit pouze jako duševní a fyzické vyčerpání. Neodstraněné žlučovodové kameny způsobují klinické příznaky brzy nebo pozdě po operaci nebo zůstávají „tiché“.

Cholangitida se žloutenkou

Klasický klinický obraz je charakterizován výskytem žloutenky, bolesti břicha, zimnice a horečky u starších žen s obezitou a anamnézou bolesti v epigastriu, nadýmání, dyspepsie a intolerance tučných jídel. Cholestatická žloutenka se nevyvíjí u všech pacientek, může být mírná nebo intenzivní. Úplná obstrukce žlučovodu je vzácná a je spojena s kolísáním hladiny žlučových pigmentů ve stolici.

Asi 75 % pacientů si stěžuje na bolest v pravém horním kvadrantu břicha nebo v epigastrické oblasti, která je silná, křečovitá, s lehkými intervaly a vyžaduje použití analgetik. V některých případech je pozorována stálá, ostrá, intenzivní bolest. Bolest vystřeluje do zad a pravé lopatky a je doprovázena zvracením. Epigastrická oblast je bolestivá při palpaci. Třetina pacientů má horečku, někdy se zimnicí. Moč je tmavá, její barva závisí na stupni obstrukce žlučovodu.

Žlučové kultury ukazují nárůst smíšené střevní mikroflóry, převážně EscherichiaE. coli.

Aktivita alkalické fosfatázy, GGT a hladina konjugovaného bilirubinu v séru se zvyšují, což je charakteristické pro cholestázu. Při akutní obstrukci lze pozorovat krátkodobé významné zvýšení aktivity transamináz.

Ucpání hlavního pankreatického vývodu kamenem vede k rychlému zvýšení aktivity amylázy, někdy i za přítomnosti klinických příznaků pankreatitidy.

Hematologické změny. Počet polymorfonukleárních leukocytů se zvyšuje v závislosti na akutnosti a závažnosti cholangitidy.

Hemokultury se opakují po celou dobu horečky. Je nutné stanovit citlivost identifikovaných mikroorganismů na antibiotika. I přes převahu střevní mikroflóry v kulturách (Escherichiacoli, anaerobní streptokoky), je nutné cíleně hledat jiné, neobvyklé kmeny (Pseudomonasspp.). Při provádění ERCP by měla být odebrána žluč ke kultivaci.

Na rentgenovém snímku břicha mohou být patrné žlučníkové kameny nebo kameny ve žlučovodu, které jsou umístěny mediálněji a posteriorně od projekce žlučníku.

Ultrazvuk může odhalit rozšíření intrahepatálních žlučovodů, ačkoli obvykle rozšířené nejsou. Konkrementy v terminálním žlučovodu je často nemožné ultrazvukem detekovat.

Přítomnost kamenů se potvrzuje cholangiografií (nejlépe endoskopickou).

Diagnóza

Diagnóza je obvykle snadná, pokud žloutence předcházela jaterní kolikou a horečkou. Časté jsou však klinické varianty s neurčitě vyjádřenou dyspepsií, ale bez citlivosti žlučníku, horečky, změn v počtu bílých krvinek nebo se žloutenkou (někdy svěděním), ale bez bolesti. V těchto případech se diferenciální diagnóza provádí s jinými formami cholestázy (včetně cholestázy způsobené nádorem) a akutní virovou hepatitidou. V případě obstrukce žlučovodu nádorem jsou infekce žluči a cholangitida vzácné a obvykle se vyvinou po endoskopické cholangiografii nebo zavedení stentu.

Neodstraněné kameny ve žlučovodu

U přibližně 5–10 % pacientů se cholecystektomií s revizí žlučovodu nepodaří odstranit všechny kameny. Častěji než u jiných pacientů zůstávají kameny v intrahepatálních žlučovodech během operace nepovšimnuty. Bolest, která se objevuje při sevření drenáže ve tvaru T, umožňuje podezření na přítomnost kamenů ve žlučovodech, které na cholangiogramech vypadají jako defekty výplně. V pooperačním období se může vyvinout sepse a cholangitida, ale ve většině případů se neodstraněné kameny ve žlučovodech neprojevují po mnoho let.

Léčebná taktika závisí na klinickém obrazu, věku a celkovém stavu pacienta, vybavení zdravotnického zařízení a dostupnosti kvalifikovaného personálu. Předepisování antibiotik je zaměřeno spíše na léčbu a prevenci sepse než na sterilizaci žluči a v případě nevyřešené obstrukce žlučovodu umožňuje dosáhnout pouze dočasného účinku. Je nutné drenovat žlučovod, upravit nerovnováhu vody a elektrolytů a v případě žloutenky intramuskulárně podat vitamín K.

Akutní hnisavá obstrukční cholangitida

Klinické projevy tohoto syndromu jsou horečka, žloutenka, bolest, zmatenost a arteriální hypotenze (Reynoldsova pentalogie). Později se rozvíjí selhání ledvin a v důsledku DIC syndromu trombocytopenie. Stav vyžaduje neodkladný lékařský zásah.

Laboratorní testy zahrnují hemokultury, počet bílých krvinek a krevních destiček, protrombinový čas a testy renálních funkcí. Ultrazvuk odhalí rozšíření žlučovodů, které mohou obsahovat kameny. I když jsou výsledky ultrazvuku negativní , měla by být provedena endoskopická cholangiografie, pokud příznaky naznačují patologii žlučovodů.

Léčba spočívá v podávání širokospektrých antibiotik, urgentní dekomprese žlučovodů a masivní infuzní terapie. V případě gramnegativní střevní mikroflóry je vhodné kombinovat aminoglykosidy (gentamicin nebo netilmicin) s ureidopeniciliny (piperacilin nebo azlocilin) a metronidazolem (u anaeroby). V přítomnosti kamenů ve žlučovodu, které jsou spojeny s většinou případů onemocnění, se provádí ERCP s papilosfinkterotomií a odstraněním kamene, pokud tomu nebrání struktura žlučovodů a stav koagulačního systému. Pokud není možné kámen odstranit, ponechává se nazobiliární drenáž.

Chirurg musí zajistit dekompresi žlučovodů jakoukoli dostupnou metodou. V současné době je endoskopická dekomprese považována za metodu volby, i když je spojena s významnou úmrtností (5-10 %). Pokud endoskopická dekomprese není možná, používá se perkutánní transhepatální drenáž žlučovodů. Při „otevřené“ drenáži je úmrtnost výrazně vyšší než u minimálně invazivní drenáže a činí 16-40 %. Obvykle po dekompresi sepse a toxemie rychle vymizí. Pokud k tomu nedojde, je nutné zkontrolovat průchodnost drenáže a také vyloučit další příčiny sepse, jako je empyém žlučníku a jaterní absces.

Léčba antibiotiky pokračuje po dobu jednoho týdne, což je zvláště důležité u žlučových kamenů, protože cholangitida může být komplikována empyémem žlučníku.

Intervence jako cholangiografie bez drenáže nebo endoprotéza stenotické oblasti mohou vést k rozvoji hnisavé cholangitidy na pozadí nádorové striktury žlučovodu. Léčebné taktiky těchto komplikací zahrnují také podávání antibiotik a dekompresi žlučovodů.

Akutní cholangitida

Příznaky akutní cholangitidy:

Malátnost a horečka jsou následovány zimnicí s nadměrným pocením (intermitentní biliární horečka Charcotova syndromu). Některé složky Charcotovy triády (horečka, bolest, žloutenka) mohou chybět. Laboratorní vyšetření zahrnuje stanovení počtu leukocytů, ukazatelů funkce ledvin a jater a hemokultury. Ultrazvuk může odhalit poškození žlučovodů.

Volba antibiotik závisí na stavu pacienta a pokynech zdravotnického zařízení. Obvykle postačuje ampicilin, ciprofloxacin nebo cefalosporin. Načasování cholangiografie se určuje na základě reakce na antibiotika a stavu pacienta. Kameny se odstraňují po endoskopické sfinkterotomii. Pokud kameny nelze odstranit, žluč se odvádí nazobiliárním drénem nebo endoprotézou, bez ohledu na to, zda byl žlučník odstraněn. Otázky týkající se cholecystektomie jsou diskutovány níže.

Pomocí multivariační analýzy u smíšené skupiny pacientů, kteří podstoupili chirurgickou a miniinvazivní léčbu, byly identifikovány znaky spojené s nepříznivým výsledkem cholangitidy: akutní selhání ledvin, souběžný absces nebo cirhóza jater, cholangitida v přítomnosti vysoké tumorové stenózy žlučových cest nebo po perkutánní transhepatální cholangiografii (PTC), cholangitida u žen a věk nad 50 let.

Choledocholitiáza bez cholangitidy

U choledocholitiázy bez cholangitidy je indikována plánovaná endoskopická cholangiografie, papilosfinkterotomie, odstranění kamene a profylaktická antibiotika. Kámen lze odstranit bez papilosfinkterotomie, nejčastěji pomocí balonkové dilatace svěrače. Pankreatitida se vyvíjí ve 4–10 % případů. Očekávají se výsledky randomizovaných studií, které zatím naznačují, že papilosfinkterotomie není vhodná.

Žlučové kameny a akutní pankreatitida

Žlučové kameny ve společném žlučovodu mohou způsobit akutní pankreatitidu, pokud se dostanou do Vaterovy ampule. Zřídka dosahují velkých rozměrů a obvykle procházejí do dvanáctníku, po kterém zánět ustoupí. Pokud se kameny zachytí v papile, příznaky pankreatitidy se zhoršují. Pankreatitida spojená s žlučovými kameny se diagnostikuje změnami v jaterních testech, zejména zvýšenou aktivitou transamináz, a ultrazvukem. Bylo prokázáno, že časná ERCP a papilosfinkterotomie s odstraněním kamene snižují výskyt cholangitidy a dalších komplikací u pacientů s těžkou pankreatitidou. Načasování tohoto zákroku a výběr pacientů vyžadují další studium.

Žlučový kal může také způsobit záchvat akutní pankreatitidy.

Velké kameny společného žlučovodu

Po papilosfinkterotomii může být obtížné nebo nemožné odstranit kameny o průměru větším než 15 mm pomocí standardního košíčkového nebo balónkového katétru. I když některé kameny mohou odejít samy, chirurg může v závislosti na svých dovednostech a preferencích použít jednu či druhou alternativní techniku.

Kámen je možné mechanicky rozbít, ale schopnost odstranit fragmenty závisí na jejich velikosti a tvaru, stejně jako na konstrukci košíčku. U nových modelů košíčků je mechanická litotrypse úspěšná v 90 % případů.

Nejjednodušší metodou, zejména u rizikových pacientů, je zavedení trvalé nebo dočasné (pro dekompresi před „otevřenou“ nebo endoskopickou revizí žlučovodu) endoprotézy. Časné komplikace jsou pozorovány u 12 % případů, úmrtnost je 4 %. Mezi pozdní komplikace patří biliární kolika, cholangitida a cholecystitida.

Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou dokáže zničit 70–90 % velkých kamenů ve žlučovodu, načež jsou kameny u většiny pacientů evakuovány sfinkterotomií. Úmrtnost v prvních 30 dnech po zákroku nepřesahuje 1 %.

Kameny lze rozpustit methylbutyletherem, ačkoli podávání léku nasobiliární sondou je spojeno s určitými technickými obtížemi.

Elektrohydraulická a laserová litotripsie pomocí endoskopu je ve vývoji.

Odstranění kamenů drenážním kanálem ve tvaru T

Kameny lze odstranit kanálem drenážní trubice ve tvaru T u 77–96 % pacientů. Ve 2–4 % případů je manipulace komplikována cholangitidou, pankreatitidou a rupturou kanálu. Trubice ve tvaru T by měla být po operaci ponechána na místě 4–5 týdnů, aby se kolem ní mohl vytvořit fibrotický kanál. Tato metoda odstraňování kamenů je doplňkem k endoskopické papilosfinkterotomii a zvyšuje její účinnost na 75 %. U starších pacientů, stejně jako v případech intolerance drenáže ve tvaru T, nedostatečného průměru nebo nepříznivého směru jejího kanálu, se volí endoskopická metoda.

Intrahepatální kameny

Kameny v intrahepatálním vývodu jsou obzvláště časté v některých oblastech, jako je Brazílie a Dálný východ, kde jsou způsobeny parazitární infestací. Vznikají také při chronické žlučové obstrukci v důsledku striktury biliodigestivní anastomózy, primární sklerotizující cholangitidy nebo Caroliho choroby a jedná se o typ hnědých pigmentových kamenů. Přidání sekundární infekce vede ke vzniku mnohočetných jaterních abscesů.

Perkutánní transhepatální zavedení katétrů o velkém průměru, v případě potřeby v kombinaci s „otevřenou“ operací, umožňuje odstranění kamenů u 90 % pacientů, což ve většině případů vede k vymizení příznaků. Perkutánní transhepatální cholangioskopie umožňuje odstranění kamenů z intrahepatálních vývodů u více než 80 % pacientů. U 50 % pacientů se strikturami žlučovodů dochází k recidivě kamenů.

Miriziho syndrom

Kámen v žlučovodu nebo v krčku žlučníku může způsobit částečnou obstrukci společného jaterního vývodu, což vede k rozvoji recidivující cholangitidy. Dekubitus může tvořit spojení se společným jaterním vývodem.

Tento stav se diagnostikuje endoskopickou nebo perkutánní cholangiografií. Ultrazvuk odhalí kameny mimo jaterní vývod. Léčba zahrnuje odstranění žlučníku, cystického vývodu a kamenů.

Hemobilie

Krvácení do žlučovodů se může vyvinout po chirurgické a punkční biopsii jater, jako komplikace aneurysmatu jaterní tepny nebo jejích větví, extra- a intrahepatálních nádorů žlučovodů, cholelitiázy, helmintické invaze a jaterního abscesu, vzácně - křečových žil při portální hypertenzi a někdy i při primárním karcinomu jater. V současné době je 40 % případů hemobilie iatrogenních (po biopsii jater, perkutánní transhepatální cholangiografii - PTC a drenáži žluči).

Je zaznamenána bolest způsobená průchodem sraženin žlučovody, žloutenka, krvavé zvracení a meléna. Malé množství krvácení lze zjistit testem stolice na skrytou krev.

Kombinace gastrointestinálního krvácení s biliární kolikou, žloutenkou, citlivostí na dotek nebo hmatatelnou masou v pravém horním kvadrantu břicha naznačuje hemobilii.

ERCPG nebo PTC mohou ukázat sraženiny ve žlučovodech. Hemobilie často spontánně odezní, ale v jiných případech je indikována angiograficky naváděná embolizace. Pokud krvácení a záchvaty biliární koliky neustanou, může být nutná „otevřená“ explorace a drenáž společného žlučovodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]