Cervikální metaplazie

Cervikální metaplazie patří mezi prekancerózní onemocnění, která mají závažné následky, pokud se neléčí nebo se používají nesprávné diagnostické a léčebné postupy. Tato patologie je běžná u žen nad 50 let, i když se může objevit i dříve. Ne všechny ženy si však uvědomují, co hrozí, pokud je tato diagnóza stanovena. Vzhledem k tomu, že cervikální metaplazie má při pozdní diagnóze tendenci se v budoucnu 100% malignit, je lepší této patologii předcházet již v počáteční fázi změn. Za tímto účelem všechny ženy podstupují screeningové vyšetření na metaplazii během běžné gynekologické prohlídky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny cervikální metaplazie

Pokud hovoříme o vývoji cervikální dysplazie, je velmi důležité zdůraznit hlavní rizikové faktory a etiologické příčiny vývoje tohoto procesu.

Mezi etiologickými faktory, tedy pravděpodobnými příčinami vzniku patologie, jsou na prvním místě infekční agens. Mezi možnými patogeny mohou být jak viry, tak bakterie. Mezi virovými agens se nejčastěji jedná o infekci ženy lidským papilomavirem. Tento virus má tropismus k ženským pohlavním orgánům a způsobuje rozvoj jiného onemocnění - kondylomů nebo papilomů děložního čípku. Infekce se však nemusí dlouho projevovat a její průběh může být asymptomatický a v některých případech se může vyvinout cervikální dysplazie. Dalšími možnými agens jsou herpes viry všech typů. Tyto viry mají také tropismus k epitelu děložního čípku a poměrně vysokou onkogenitu, takže mohou být spouštěčem rozvoje dysplastických procesů v buňce.

Bakterie hrají ve vývoji tohoto onemocnění menší roli, protože nepronikají do jaderného aparátu buňky a nevyvolávají změny v genetickém materiálu. Mezi možnými bakteriálními infekcemi jsou však větší význam pouze intracelulární - jedná se o ureaplazmy, toxoplazmy, chlamydie a gonokoky. Tyto mikroorganismy pronikají do buňky a zůstávají tam velmi dlouho, přičemž se chrání před imunitními buňkami a udržují chronické ložisko zánětu. Toto není skutečná příčina dysplazie, ale na jejím pozadí se mohou vyvinout podobné změny, které dále povedou k dysplazii.

Je poměrně obtížné stanovit přesné příčiny cervikální metaplazie, ale dnes je jedním z prokázaných etiologických faktorů infekce lidským papilomavirem, který hraje klíčovou roli v dalším postupu změn uvnitř buňky.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory lze rozdělit na obecné a lokální. Mezi obecné patří zlozvyky, kouření, konzumace alkoholu, poruchy stravování a konzumace karcinogenních produktů a vliv faktorů prostředí. Všechny tyto změny jsou doprovázeny především snížením reaktivity celého organismu a na tomto pozadí se vyvíjejí funkční a poté morfologické změny v orgánech a systémech.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj cervikální dysplazie patří lokální faktory - časný začátek sexuální aktivity, častá změna sexuálních partnerů, stejně jako infekční a zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů, časté chirurgické zákroky - potraty, hormonální nerovnováha, traumatická poranění.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Pokud jde o proces vývoje dysplastických procesů, je velmi obtížné vyčlenit období, kdy se vyvíjejí, a dobu trvání těchto změn. Vzhledem k tomu, že patologie se může vyskytnout i u žen mladších 40 let, je důležité být ostražitý při podezření na metaplazii.

Struktura děložního čípku u zdravé ženy je tvořena střídáním epiteliálního krytu:

• plochý vícevrstvý ne-keratinizující epitel - nachází se v endocervixu blíže k vaginálnímu kanálu a je jeho pokračováním;
• mezilehlá zóna se nachází dále a je hranicí na cestě k děložnímu čípku; oba typy epitelu zde chybí;
• Cylindrický epitel – vystýlá dutinu děložního hrdla a cervikální kanál.

Za normálních okolností se tyto kuličky nemíchají a mezi nimi je jasná hranice.

Patogeneze vývoje cervikální metaplazie začíná spouštěcím faktorem, kterým může být virový agens. V tomto případě virus proniká do buňky, kde jeho nukleová kyselina vstupuje do jádra narušením integrity jaderné membrány.

V důsledku toho je genetický aparát normální buňky narušen a virus iniciuje syntézu vlastních proteinů, které jsou nezbytné pro její životně důležité funkce. To narušuje normální životní cyklus epiteliální buňky a její procesy dělení a reprodukce. Takto vznikají abnormální buněčné dělení, které přispívá ke vzniku epiteliálních buněk s jadernou atypií. To znamená, že proces buněčného dělení se může zastavit v určité fázi mitózy a poté může být zahájen vývoj numerických buněk s nesprávnou sadou chromozomů. Takové buňky nemohou zajistit normální syntézu a metabolismus proteinů v cytoplazmě, což je příčinou dysplastických procesů v buňce. Takové buňky se množí a mohou se přesouvat ze svého hlavního umístění - například cylindrický epitel přesahuje mezilehlou zónu a mezi normálním plochým epitelem endocervixu se objevují zóny cylindrického epitelu, což je jev metaplazie. Takové narušení normální struktury epitelového krytu nedosahuje bazální membrány.

Definice metaplazie nebo dysplazie je dnes zastaralá a používá se nový termín - CIN - cervikální intraepiteliální neoplazie. Tento koncept nám umožňuje objasnit, že tento proces není ani tak dysplastický, jako spíše prekancerózní.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy cervikální metaplazie

Vzhledem k tomu, že tato patologie se často vyskytuje bez příznaků, je nutné znát hlavní příznaky, které vám umožní věnovat pozornost a podezřívat tento problém.

Cervikální metaplazie je nebezpečný stav právě proto, že morfologické změny, které se vyvíjejí, často daleko předbíhají rozvoj i minimálních klinických příznaků. To je jeden z důvodů zavedení povinného screeningu této patologie.

Příznaky cervikální metaplazie se mohou nejčastěji projevit s nějakým provokujícím faktorem. Může se jednat o souběžné kondylomy, eroze, infekční léze. Méně často se klinický obraz vyskytuje bez těchto stavů a je charakterizován bolestí při pohlavním styku, narušením normálního menstruačního cyklu, pokud dochází k hormonální nerovnováze, vaginálním výtokem. Výtok může mít formu leucorrhoea - sýrový, hojný, bílý nebo mléčný výtok s nepříjemným zápachem, stejně jako krvavý výtok před menstruací, po ní nebo po pohlavním styku. Lokální bolest s metaplazií není typická, pokud se jedná o čistě dysplastický proces.

První příznaky, které se objevují nejčastěji a nejsou specifické, ale měly by upozornit, jsou bolestivý pohlavní styk. Nepříjemné pocity vznikají v důsledku traumatu dysplastického epitelu, který může být doprovázen i krvavým výtokem. To se nestává příliš často, ale může to být jeden z prvních projevů. U starších žen se první příznaky metaplazie často neprojevují kvůli involučním procesům v děloze a děložním čípku, což naznačuje premenopauzální změny. Takže příznaky, které se u ženy objevují, vysvětluje nástupem menopauzy a nekonzultuje lékaře.

Vzhledem k tomu, že klinické příznaky nejsou dostatečně vyjádřeny, je nutné brát jakékoli změny zdravotního stavu velmi vážně, zejména u starších žen.

[ 17 ], [ 18 ]

Formuláře

Vzhledem k tomu, že cervikální epitel má několik typů buněk, může být i metaplazie odlišná. Histologický obraz změn v nátěru se studuje pro stanovení správné diagnózy a volbu léčebné taktiky. V tomto případě se indikuje nejen stupeň šíření atypických buněk, ale také povaha těchto změn a morfologické znaky nátěru.

Existuje několik typů dysplazie:

1. nezralá metaplazie děložního čípku;
2. dlaždicobuněčná metaplazie děložního čípku s dyskaryózou;
3. dlaždicobuněčná metaplazie děložního čípku.

Pokud jde o nezralou metaplazii, je to považováno za nejnepříznivější možnost, protože čím nižší je úroveň buněčné diferenciace, tím větší je riziko malignity. Obraz nezralé dysplazie je charakterizován výskytem buněk v nátěru, které jsou malé, mají nejasné, nerovnoměrné hranice a jsou také chaoticky umístěny v samotném nátěru. Pokud jde o vnitřní strukturu buněk, cytoplazma je změněna s porušením umístění a struktury strukturních prvků buňky. V jádře jsou pozorovány různé změny mitózy. Někdy je obtížné takové buňky přiřadit k jakémukoli typu epitelu, protože nemají charakteristické rozlišovací znaky.

Spinocelulární metaplazie děložního čípku s dyskaryózou je diferencovanější typ ve srovnání s nezralými formami. Takové buňky již mají určitý tvar, stejnou velikost a dostatečnou velikost. Uvnitř buňky není cytoplazma změněna a strukturní prvky jsou umístěny správně, v dostatečném množství, což charakterizuje cytoplazmu normální epiteliální buňky. Jediným rozdílem od normálních buněk jsou abnormální dělení v jádře ve formě patologických mitóz. To je to, co charakterizuje termín „dyskaryóza“.

Spinocelulární metaplazie děložního čípku je nejvíce diferencovanou variantou, protože epitel má všechny vlastnosti normálních buněk, s výjimkou lokalizace. U spinocelulární metaplazie děložního čípku je tedy plochý vícevrstvý epitel určen za mezilehlou zónou v cervikálním kanálu mezi cylindrickým epitelem.

Tyto histologické typy neovlivňují průběh onemocnění, ale mají odlišnou prognózu, proto je tato klasifikace při cytologickém vyšetření povinná.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika cervikální metaplazie

Vzhledem k tomu, že průběh této patologie je často asymptomatický, důležitým prvkem včasné diagnostiky a prevence komplikací jsou preventivní vyšetření u gynekologa, která by žena měla absolvovat každoročně. Během vyšetření lékař vyšetřuje děložní čípek ženy v zrcadlech, což umožňuje vidět změny, které lze pozorovat bez dalších metod. Některé buňky metaplastického epitelu mezi normálním obalem obvykle nejsou viditelné, proto je povinnou fází vyšetření odběr stěru speciálním štětcem pro histologické vyšetření a detekci dysplazie.

Je nutné dodržet správnou technologii - stěr se odebírá ze tří zón děložního čípku - endocervixu, intermediární zóny a cervikálního kanálu, tj. musí být přítomny všechny tři typy epitelu. Zde objektivní vyšetření končí. Poté se všechny stěry odesílají do laboratoře na cytologii a histologii.

Testy, které lékař obdrží v laboratoři, umožňují podezření na dysplastické změny. Existuje šest hlavních typů stěrů:

1. histologický obraz zdravé ženy;
2. zánětlivé a benigní změny v nátěru;
3. cervikální intraepiteliální neoplazie
   1. mírná metaplazie (CIN-I) – změněné dysplastické buňky zasahují maximálně do jedné třetiny epiteliální vrstvy;
   2. středně těžká metaplazie (CIN-II) - změněné dysplastické buňky sahají do hloubky maximálně o dvě třetiny;
   3. těžká metaplazie (CIN-III) - změněné dysplastické buňky zasahují do tkáně o dvě třetiny nebo více, ale bez invaze bazální membrány;
4. podezření na rakovinu;
5. Rakovina;
6. neinformativní nátěr (nejsou zastoupeny všechny typy epitelu).

Pokud se stěr vrátí a žena je zdravá, je vše v pořádku, ale ve všech ostatních případech je žena povolána k následné konzultaci a podstoupí další vyšetření.

Pokud existuje podezření na metaplazii, tj. pokud je nátěr třetího typu, provedou se instrumentální výzkumné metody.

Kolposkopie je diagnostické vyšetření děložního čípku pomocí speciálního zařízení, které má zvětšovací sílu 2 až 32krát, v závislosti na velikosti zvětšení. Toto zvětšení umožňuje vidět ty oblasti metaplazie, které nejsou detekovány při běžném vyšetření v zrcadlech. Kromě jednoduché kolposkopie se provádí i rozšířená kolposkopie. V tomto případě se oblast vyšetřovaného epitelu děložního čípku obarví kyselinou trichloroctovou, jódem nebo Lugolovým roztokem a zkoumá se stupeň zabarvení. Oblasti metaplastického epitelu budou na pozadí normálně zabarveného epitelu bledé. Taková diagnostika umožňuje potvrdit přítomnost metaplazie, i když vizuálně nelze nic detekovat.

V případě pochybné diagnózy se provádí opakované histologické vyšetření během kolposkopie s cílenou aspirační biopsií a případně i diagnostickou kyretáží dutiny a kanálku děložního hrdla.

Toto jsou hlavní výzkumné metody, které nám umožňují stanovit diagnózu.

[ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Vzhledem k tomu, že metaplazie je často asymptomatická, hlavní diagnostikou je histologické ověření, které umožňuje přesnou diagnózu. Metaplazii je však třeba odlišit i od jiných prekancerózních stavů a benigních útvarů děložního čípku: polypů nebo kondylomů, erozí, leukoplakie bez atypie, adenomatózy.

Cervikální polypy neboli kondylomy jsou benigní novotvary virové etiologie. Příčinou cervikálních polypů, stejně jako v některých případech metaplazie, je lidský papilomavirus. Tento novotvar se vyznačuje, stejně jako metaplazie, proliferací a růstem buněk. U polypů jsou však tyto útvary viditelné pouhým okem a vyčnívají nad povrch epiteliálního krytu. Existují ploché kondylomy - podobné bradavičnatým výrůstkům na kůži, a špičaté kondylomy na stonku ve tvaru květáku.

Eroze děložního čípku během kolposkopie mají charakteristický vzhled - jedná se o defekt sliznice. Existují také pseudoeroze, které se vyskytují u dívek mladších 25 let v důsledku hormonální nerovnováhy. V každém případě jsou jasně červené, mírně oteklé v důsledku zánětlivé složky.

Leukoplakie je výskyt keratinizovaného epitelu v oblastech, kde by neměl být. Jedná se o formu dysplazie, ale v tomto případě se nejedná o intraepiteliální neoplazii. Tyto oblasti vypadají jako bělavé ostrůvky v epitelovém krytu. Histologické vyšetření nám umožňuje zjistit přítomnost buněčné atypie a přesně odlišit leukoplakii od neoplazie.

Vzhledem ke všem možným změnám v epitelu děložního čípku se pro přesnou diagnózu dostává do popředí morfologické vyšetření epiteliálního stěru, které umožňuje i diferenciální diagnostiku s jinými prekancerózními onemocněními.

Léčba cervikální metaplazie

Léčba cervikální metaplazie je povinná a měla by být provedena v co nejranějším stádiu a včas, protože se jedná o prekancerózní onemocnění s vysokou pravděpodobností malignity. Pokud jde o metodu léčby, volba závisí na stupni CIN a typu stěru. U druhého typu stěru žena podstupuje etiologickou terapii, symptomatickou protizánětlivou terapii. U třetího typu stěru (CIN-I), kdy dysplastické buňky zabírají až jednu třetinu epiteliálního krytu, může být léčba konzervativní s použitím léků a lokálních léčiv. V případě CIN-II, CIN-III nebo čtvrtého a pátého typu stěru je léčba pouze chirurgická, protože konzervativní léčba zvyšuje riziko malignity.

Konzervativní léčba cervikální metaplazie zahrnuje komplexní léčbu s využitím různých přístupů.

Režim pro toto onemocnění je obecný, dietní doporučení jsou bez zvláštních rysů, doporučuje se zdravá výživa. Během léčby je nutné se zdržet sexuální aktivity.

Pokud jde o léky, pro provedení etiologické léčby je nutné identifikovat lidský papilomavirus, který se nejčastěji vyskytuje v metaplazii, a použít antivirové léky. V současné době existují dva hlavní léky, které se používají k ovlivnění viru - "Genferon" a "Panovir". Tyto léky inhibují aktivitu viru ovlivněním nukleové kyseliny a narušují proces reprodukce virových částic.

Pokud je v nátěru zjištěna souběžná bakteriální flóra, je antibakteriální terapie povinná. Přednost se dává komplexním přípravkům, které obsahují nejen antibiotikum, ale také kortikosteroid a antimykotikum. Mezi takové komplexní přípravky patří Neotrizol a Terzhinan. Používají se kurzové dávky s dalším doplňkovým vyšetřením po léčbě.

Symptomatická protizánětlivá terapie se také provádí ve formě vaginálních protizánětlivých čípků.

Léčebný komplex zahrnuje také imunomodulační léky.

Chirurgická léčba cervikální epiteliální dysplazie se provádí u CIN-II a CIN-III. Tato taktika je dána skutečností, že konzervativní léčba je v této fázi neúčinná a během této doby je možný vznik malignity.

Existuje několik metod chirurgické léčby: laserová vaporizace, excize kužele, seškrábání cervikálního kanálu, elektrokoagulace.

Škrábání cervikálního kanálu je nejvíce „hrubou“ metodou a lze jej použít v případech, kdy neexistují technologické možnosti pro jiné metody léčby nebo existují souběžné stavy, které takovou metodu vyžadují.

Konusová excize je vyříznutí cervikálního epitelu ve tvaru kužele, v závislosti na hloubce léze. Tato metoda má své výhody, protože riziko, že jakékoli buňky zůstanou hlouběji, je minimální, protože oblast je vyříznuta až k bazální membráně nebo v případě potřeby i hlouběji. Tato metoda je však invazivnější a traumatičtější než jiné. Po excizi je materiál odeslán k histologickému vyšetření a je možné opět vyloučit buněčnou atypii.

Elektrokoagulace je použití elektrického náboje k vytvoření vysokých teplot, které mohou koagulovat bílkoviny a tím ničit dysplastické buňky.

Laserová vaporizace funguje na stejném principu jako elektrokoagulace, ale využívá laserovou energii.

Volba léčebné metody závisí především na technologických možnostech nemocnice a neupřednostňuje jednu metodu před druhou. Je také nutné se zaměřit na objem postižené tkáně a hloubku změn.

Tradiční léčba cervikální metaplazie

Existuje mnoho lidových metod léčby této patologie a všechny mají určité opodstatnění. Je však třeba si uvědomit, že toto onemocnění je poměrně závažné a vyžaduje stejný přístup k léčbě, proto lze lidovou léčbu provádět pouze s CIN-I a v kombinaci s léky.

Existuje mnoho receptů na léčbu cervikální metaplazie lidovými prostředky. Hlavní metody jsou:

1. Léčba borovicemi - půl sklenice borovicových pupenů by se měla zalít horkou vodou, louhovat a poté vařit pět minut, po kterém lze teplý roztok použít k výplachu dvakrát denně. Tuto léčbu lze provádět po dlouhou dobu až do úplného uzdravení.
2. Šťávu z listů kopřivy je třeba vymačkat do sklenice, poté do této šťávy namočit tampon a na několik minut ho zavést do pochvy, tento postup je nutné opakovat jednou denně po dobu jednoho měsíce.
3. Listy aloe, které mají výrazný protizánětlivý a regenerační účinek, se vymačkají do sklenice a po navlhčení tamponu se vloží do pochvy, přičemž se postup opakuje jednou denně po celý měsíc.
4. Propolis – použijte propolisovou mast, která se připraví povařením deseti gramů propolisu ve sto gramech olivového oleje, následným ochlazením a výrobou vaginálních tamponů.

Zvláštní pozornost si zaslouží léčba cervikální metaplazie vlaštovičníkem. Použijte nálev z vlaštovičníku: půl sklenice suchých listů vlaštovičníku se zalije litrem vroucí vody a užívá se perorálně dvě čajové lžičky dvakrát denně.

Můžete si také vyrobit lihovou tinkturu a užívat 10 kapek po dobu deseti dnů.

Vařený roztok lze použít k výplachům.

Homeopatické přípravky používané k léčbě cervikální metaplazie působí primárně na možný etiologický faktor a také stimulují regeneraci epitelu a snižují zánětlivé projevy. Mezi tyto přípravky patří vaginální čípky Allokin-alfa, Papillokan a Immunovita. Posledně jmenovaný přípravek má také lokální imunomodulační účinek.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prevence

Prevence rozvoje metaplazie může být specifická a nespecifická. Nespecifická prevence spočívá v úpravě životního stylu s vyloučením rizikových faktorů. Mezi takové rizikové faktory, které podléhají úpravě, patří vyloučení špatných návyků, správná výživa, vyloučení práce žen v průmyslu s nebezpečnými látkami. Je také nutné sledovat hygienu sexuálního života, protože jeho časný nástup a častá změna sexuálních partnerů je rizikovým faktorem nejen pro cervikální metaplazii, ale i pro rakovinu děložního čípku a rakovinu prsu. Sexuální život by měl být bezpečný z hlediska možných infekcí - je třeba se co nejvíce vyhýbat infekci lidským papilomavirem.

Pokud jde o specifickou prevenci, jedná se o použití vakcín. Vzhledem k tomu, že jediným prokázaným etiologickým faktorem rozvoje cervikální metaplazie u žen lze považovat HPV, včasné očkování proti tomuto viru snižuje riziko vzniku jak metaplazie, tak maligních onkologických onemocnění děložního čípku. Existuje vakcína proti lidskému papilomaviru, která se používá u dívek ve věku 9-14 let před zahájením sexuální aktivity. Poskytuje imunitu na dlouhou dobu, což je již alespoň nějakým preventivním opatřením.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Předpověď

Důsledky cervikální metaplazie mohou být v případě předčasné diagnózy a absence léčby velmi závažné. Metaplazie je prekancerózní stav, který má schopnost rychlé malignit, protože existuje predispozice ve formě buněčné dysplazie. Proto je prognóza bez léčby nepříznivá. V případě včasné diagnózy je možná úplná redukce, a to jak konzervativně, tak chirurgicky, a pak je prognóza pozitivní.

Cervikální metaplazie je závažné onemocnění, které vyžaduje léčbu, aby se zabránilo budoucím komplikacím, protože existuje přímé riziko malignity. Je lepší tomuto stavu předcházet pravidelnými lékařskými prohlídkami a také eliminací rizikových faktorů. Pokud je tato diagnóza stanovena, nedělejte si starosti, protože dobře reaguje na terapii, hlavní je ji neodkládat. Léčba závisí na stádiu, ale v každém případě je povinná. Musíte sledovat svůj zdravotní stav a včas začít s obavami.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]