Diclobrew

Diclobru je lék z podskupiny NSAID, derivát kyseliny ethanové.

Léčivou látkou léku je diklofenak sodný, nesteroidní sloučenina se silným protizánětlivým, antipyretickým, antirevmatickým a analgetickým účinkem. Hlavním mechanismem terapeutického účinku léku je potlačení procesů biosyntézy PG. Složky PG hrají důležitou roli ve vývoji bolesti, zánětu a horečky.

[ 1 ]

Indikace Diclobrew

Používá se k léčbě následujících poruch:

• degenerativní nebo zánětlivé typy revmatismu, osteoartrózy, revmatoidní artritidy, spondyloartrózy, mimokloubního revmatismu, Bechtěrevovy choroby a bolesti obratlů;
• dna v aktivní fázi;
• kolika biliární nebo ledvinové povahy;
• otok a bolest v důsledku operace nebo zranění;
• silné záchvaty migrény.

Lék se podává intravenózní infuzí k prevenci nebo léčbě pooperační bolesti.

Formulář vydání

Léčivá složka se uvolňuje ve formě injekční tekutiny uvnitř ampulí o objemu 3 ml. V zásobníku je 5 takových ampulí. V balení je 1 zásobník.

Farmakodynamika

Během léčby patologií revmatického původu analgetický a protizánětlivý účinek poskytuje klinickou odpověď, při které mizí následující projevy diskomfortu: bolest, která se objevuje při pohybu nebo v klidu, a otok kloubů a endogenní ztuhlost, a navíc je pozorováno významné zlepšení aktivity.

Diklofenak sodný má výrazný analgetický účinek na relativně silnou a středně silnou bolest nerevmatické etiologie po dobu 15–30 minut. Léčivo je navíc účinné při rozvoji migrénových záchvatů.

Lék se používá v kombinaci s opioidními analgetiky používanými k úlevě od pooperační bolesti; použití diklofenaku sodného významně snižuje jejich potřebu.

Diclobru je vyžadován v počáteční fázi léčby patologií revmatické povahy s degenerativní a zánětlivou aktivitou, stejně jako bolesti způsobené zánětem nerevmatického původu.

Farmakokinetika

Sání.

Po injekčním podání 75 mg léčiva začíná absorpce okamžitě; průměrné hodnoty plazmatické Cmax přibližně 2,5 μg/ml jsou pozorovány po přibližně 20 minutách. Absorbovaný objem může být lineárně úměrný velikosti dávky.

Při použití 75 mg diklofenaku infuzí jsou po 2 hodinách průměrné hodnoty Cmax přibližně 1,9 μg/ml. Při kratších infuzích se hladina Cmax v krevní plazmě zvyšuje a při dlouhých infuzích jsou hodnoty po 3–4 hodinách úměrné hodnotám infuze. Během injekcí nebo užívání gastrorezistentních tablet plazmatické hodnoty po dosažení hladiny Cmax rychle klesají.

Biologická dostupnost.

Hodnoty AUC léčiva po intravenózním nebo intramuskulárním podání jsou přibližně dvojnásobné oproti perorálnímu podání, protože v druhém případě prochází přibližně polovina účinné látky prvním intrahepatálním průchodem.

Farmakokinetické vlastnosti se při opakovaném užívání nemění. Pokud jsou dodrženy požadované intervaly mezi podáními léku, nedochází k akumulaci.

Distribuční procesy.

Syntéza léčiva se syrovátkovou bílkovinou je 99,7 % (většinou s albuminem – 99,4 %). Ukazatele distribučního objemu se pohybují v rozmezí 0,12–0,17 l/kg.

Aktivní složka léčiva proniká do synoviální membrány a dosahuje hodnot Cmax po 2-4 hodinách od okamžiku dosažení plazmatické hladiny Cmax.

Poločas rozpadu ze synoviální membrány se odhaduje na 3–6 hodin. Po 2 hodinách od dosažení plazmatické Cmax uvnitř synoviální membrány tyto hodnoty překročí plazmatické hladiny a zůstávají vysoké po dobu dalších 12 hodin.

Výměnné procesy.

Metabolické procesy diklofenaku probíhají částečně glukuronidací intaktní molekuly, ale hlavně jednorázovou a vícenásobnou methoxylací a hydroxylací, které vedou k tvorbě fenolických metabolických prvků, z nichž většina se transformuje na glukuronidový konjugát. Dvě fenolové metabolické složky mají bioaktivitu, ale jejich účinek je výrazně méně intenzivní než u diklofenaku.

Vylučování.

Celkové hodnoty plazmatické clearance léčiva jsou 263 ± 56 ml za minutu (průměr ± SD). Terminální plazmatický poločas je 1–2 hodiny. Čtyři metabolické složky (obě aktivní) mají také krátký plazmatický poločas, v rozmezí 1–3 hodin. Jedna metabolická složka má mnohem delší krevní poločas, ale nemá téměř žádnou terapeutickou aktivitu.

Přibližně 60 % podané dávky se vylučuje močí ve formě konjugátů spojených s kyselinou glukuronovou, které vznikají z intaktní molekuly, a také ve formě metabolických složek, z nichž většina se transformuje na konjugáty glukuronidového typu. Méně než 1 % látky se vylučuje v nezměněné podobě. Zbývající část dávky se vylučuje ve formě metabolických složek spolu se stolicí a žlučí.

Dávkování a aplikace

Lék lze užívat maximálně 2 dny. Pokud je nutné pokračovat v léčbě, měly by se použít jiné formy diklofenaku. Lék se předepisuje v nejúčinnějších dávkách na krátkou dobu s přihlédnutím ke klinickému obrazu pacienta.

Ampulky s lékem lze použít pouze jednou, léčivou tekutinu je třeba podat ihned po otevření ampule. Nepoužité zbytky je třeba zlikvidovat.

Podávání injekčně.

Abyste zabránili poškození nervů a dalších tkání v oblasti injekce, dodržujte níže uvedené pokyny.

Jednorázová dávka je často 75 mg denně (1 ampule); podává se injekčně hluboko do zevního horního kvadrantu hýžďového svalu. Při závažných poruchách (např. kolika) lze denní dávku zvýšit na 2 injekce po 75 mg; v tomto případě je nutné mezi nimi dodržet interval několika hodin (1 injekce do každého hýždí). Lze použít i alternativní schéma - 75 mg z ampule v kombinaci s jinými formami diklofenaku Na, s celkovou maximální přípustnou denní dávkou 0,15 g.

Během migrénového záchvatu se doporučuje podat zpočátku 75 mg léku (1 ampule).

Celková porce za daný den (ten první) nesmí překročit 175 mg.

Nejsou k dispozici žádné informace týkající se užívání léku při migrénových záchvatech trvajících déle než 1 den.

Podávání intravenózních infuzí

Lék je zakázáno podávat bolusovou injekční formou.

Před zákrokem se lék rozpustí v 0,9% NaCl nebo 5% glukózovém roztoku (0,1-0,5 l), pufrovaném injekčním roztokem hydrogenuhličitanu sodného (8,4% roztok na 0,5 ml nebo 4,2% roztok na 1 ml nebo jiný požadovaný objem), odebraném z čerstvě otevřené nádoby. Povoleno je použití pouze čirých roztoků. Pokud roztok obsahuje sediment nebo krystaly, nepoužívá se k infuzi.

Existují 2 alternativní dávkovací režimy, které lze použít:

• terapie silné nebo středně silné pooperační bolesti – 75 mg látky se podává kontinuálně po dobu 0,5–2 hodin. V případě potřeby lze terapii opakovat po 4–6 hodinách, ale dávka by neměla překročit 0,15 g denně;
• prevence pooperační bolesti - po 15-60 minutách od okamžiku operace se podává úvodní dávka 25-50 mg a poté se používá kontinuální infuze přibližně 5 mg/hodinu k dosažení maximální denní dávky 0,15 g.

Starší lidé.

Přestože se farmakokinetické parametry léku u starších osob příliš nemění, je třeba NSAID užívat s velkou opatrností, protože mají vyšší sklon k rozvoji negativních příznaků. Například oslabení starší lidé nebo lidé s nízkou hmotností by měli užívat minimální účinné dávky. Zároveň je třeba během léčby NSAID vyšetřit takové pacienty na krvácení v gastrointestinálním traktu.

Doporučuje se užívat maximálně 0,15 g přípravku Diclobru denně.

[ 2 ]

Používejte Diclobrew během těhotenství

V 1. a 2. trimestru lze lék předepsat pouze v situacích, kdy je pravděpodobný přínos pro ženu větší než riziko komplikací pro plod; lze použít pouze minimální účinné dávky a délka léčby by měla být co nejkratší. Stejně jako jiná NSAID nelze Diclobru podávat ve 3. trimestru (protože může potlačit kontraktilitu dělohy a u plodu může dojít k předčasnému uzavření arteriálního vývodu).

Inhibice vazby PG může mít negativní vliv na průběh těhotenství nebo vývoj embrya/plodu. Epidemiologické testování ukázalo, že po zavedení inhibitorů syntézy PG v časném těhotenství existuje zvýšené riziko potratu nebo srdečních vad. Absolutní riziko kardiovaskulárních abnormalit se zvýšilo z méně než 1 % na 1,5 %.

Existuje možnost, že toto riziko se zvyšuje se zvyšujícím se dávkováním a trváním léčby. U zvířat bylo prokázáno, že použití inhibitoru vazby PG zvyšuje postimplantační a preimplantační ztráty a embryonální nebo fetální úmrtnost.

Kromě toho zvířata, kterým byly během organogeneze podávány inhibitory vazebných procesů PG, vykazovala zvýšenou frekvenci různých vývojových abnormalit (také spojených s funkcí kardiovaskulárního systému). Při užívání diklofenaku u žen plánujících otěhotnění nebo v prvním trimestru by měla být dávka co nejnižší a délka léčby co nejkratší.

Ve 3. trimestru mohou jakékoli léky, které zpomalují vazbu PG, ovlivnit plod tímto způsobem:

• toxicita postihující plíce a srdce (s plicní hypertenzí a příliš časným uzavřením arteriální dráhy);
• renální dysfunkce, která může vést k selhání, v kombinaci s oligohydramnionem.

Účinky v pozdním těhotenství a na ženu a novorozence:

• může se vyvinout antiagregační aktivita, pozorovaná i při extrémně nízkých dávkách, a doba krvácení se může prodloužit;
• zpomalení děložních kontrakcí, což má za následek prodloužení nebo zpoždění porodního procesu.

Stejně jako jiné NSAID může diklofenak v malých dávkách přecházet do mateřského mléka. Aby se předešlo negativním účinkům na dítě, lék se během kojení nepoužívá. Pokud je léčba silně potřebná, měla by se kojit přestat.

Kontraindikace

Hlavní kontraindikace:

• těžká intolerance spojená s účinnou látkou, metabisulfitem sodným nebo jinými složkami léčiva;
• Stejně jako jiné NSAID by diklofenak neměl být předepisován lidem, u kterých užívání aspirinu, ibuprofenu a jiných NSAID způsobuje rozvoj Quinckeho edému, bronchiálního astmatu, akutní rýmy nebo kopřivky;
• anamnéza perforací nebo krvácení v gastrointestinálním traktu způsobených předchozí léčbou NSAID;
• krvácení nebo vřed v aktivní fázi nebo krvácení a recidivující vřed v anamnéze (2+ samostatné případy s diagnózou krvácení nebo vředu);
• záněty postihující střevní oblast (například ulcerózní kolitida nebo regionální enteritida);
• selhání ledvin nebo jater;
• vysoká pravděpodobnost pooperačního krvácení, poruch hemostázy, srážení krve, hematopoetických projevů nebo cerebrovaskulárního krvácení;
• Městské srdeční selhání (NYHA II-IV);
• Ischemická choroba srdeční (ICHS) u lidí s anginou pectoris, kteří prodělali infarkt myokardu;
• cerebrovaskulární patologie u jedinců, kteří v minulosti prodělali mrtvici nebo měli tranzitorní ischemickou chorobu srdeční (TIA);
• onemocnění postihující periferní tepny;
• odstranění periferní bolesti, která se vyskytuje v případě bypassu koronární arterie (nebo v důsledku použití umělého srdečního výdeje).

Kontraindikace pro intravenózní podání:

• kombinace s antikoagulancii nebo NSAID (také s nízkými dávkami heparinu);
• přítomnost hemoragické diatézy v anamnéze, stejně jako diagnostikované nebo podezřelé cerebrovaskulární krvácení (spolu s tím i přítomnost v anamnéze);
• operace, u kterých existuje vysoké riziko krvácení;
• anamnéza astmatu;
• těžká nebo středně těžká porucha funkce ledvin (hladina kreatininu v séru >160 μmol/l);
• dehydratace nebo hypovolemie způsobená jakýmikoli faktory.

Vedlejší efekty Diclobrew

Mezi vedlejší účinky patří:

• léze lymfatického a hematopoetického systému: leukopenie nebo trombocytopenie se objevuje sporadicky, stejně jako agranulocytóza a anémie (aplastická nebo hemolytická odrůda);
• poruchy imunity: občas se vyskytuje intolerance, pseudoanafylaktické nebo anafylaktické příznaky (včetně šoku a hypotenze). Sporadicky se vyskytuje Quinckeho edém (také otok obličeje);
• problémy s duševním zdravím: ojedinělé případy deprese, podrážděnosti, dezorientace, nočních můr, nespavosti a duševních poruch;
• poruchy nervového systému: často se objevují závratě nebo bolesti hlavy. Občas se vyskytuje silná únava nebo ospalost. Vyskytují se sporadické záchvaty, poruchy paměti, parestézie, tremor, poruchy chuti, úzkost, mrtvice a aseptická meningitida. Mohou se rozvinout halucinace, celková malátnost, zmatenost a senzorické poruchy;
• poruchy zraku: občasné rozmazané vidění nebo poruchy zraku, stejně jako diplopie. Možná je neuritida postihující zrakové nervy;
• léze sluchových orgánů a labyrintu: často se pozoruje závrať. Sporadicky se vyskytují poruchy sluchu nebo tinnitus;
• projevy postihující srdce: občasná bolest v oblasti hrudní kosti, infarkt myokardu, palpitace a srdeční selhání;
• vaskulární dysfunkce: občas se vyvíjí vaskulitida, krevní tlak se zvyšuje nebo snižuje;
• Hrudní, respirační a mediastinální poruchy: občas se vyskytuje astma (také s dušností). Sporadicky se vyskytuje pneumonitida;
• Patologie postihující trávicí systém: často se vyskytují průjem, nadýmání, zvracení, bolesti břicha, nevolnost, anorexie a dyspepsie. Vzácně se vyskytuje meléna, gastritida, krvavé zvracení, hemoragický průjem, gastritida, střevní krvácení a vředy v gastrointestinálním traktu, doprovázené (či nedoprovázené) krvácením nebo perforací (někdy vedoucí k úmrtí, zejména u starších osob). Izolovaně se vyskytuje glositida, kolitida (také hemoragická varianta, ulcerózní v aktivní fázi nebo granulomatózní enteritida), stomatitida (také ulcerózní forma), zácpa, pankreatitida, membránové střevní striktury a poruchy spojené s jícnem;
• poruchy spojené s hepatobiliární funkcí: často je zaznamenáno zvýšení hodnot transamináz. Vzácně se rozvíjí jaterní dysfunkce, žloutenka nebo hepatitida. Sporadicky se vyskytuje hepatonekróza, hyperakutní hepatitida a selhání jater;
• léze podkožní vrstvy a epidermis: často se vyskytují vyrážky. Občas se objevuje kopřivka. Sporadicky se pozorují ekzémy, SJS, multiformní erytém a jeho další varianty, bulózní vyrážky, exfoliativní dermatitida, TEN, fotosenzitivita, alopecie, svědění a purpura (i alergického původu);
• poruchy močových cest a ledvin: občas se objevuje hematurie, akutní selhání ledvin, nekrotická papilitida, nefrotický syndrom, proteinurie a tubulointersticiální nefritida;
• Systémové poruchy a projevy v místě vpichu: často se pozorují příznaky v místě vpichu, ztvrdnutí a bolest. Občas se v místě vpichu objevuje nekróza a otok. Sporadicky se vyskytují abscesy;
• léze postihující mléčné žlázy a reprodukční orgány: občas se vyskytuje impotence.

Epidemiologické údaje a informace získané z klinických studií prokazují zvýšenou pravděpodobnost vzniku komplikací trombotické povahy (např. cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu) způsobených užíváním diklofenaku, například ve vysokých terapeutických dávkách (0,15 g denně) a v případě dlouhodobého podávání.

Předávkovat

V případě otravy diklofenakem lze očekávat následující příznaky: bolest v epigastriu, průjem, nevolnost, krvácení do gastrointestinálního traktu a zvracení. Kromě toho jsou možné bolesti hlavy, neklid, ospalost, křeče, závratě, kóma, dezorientace, ztráta vědomí a tinnitus. V případě těžké intoxikace může dojít k poškození jater nebo akutnímu selhání ledvin.

Aktivní uhlí lze užít do 60 minut po podání potenciálně toxického objemu léku. Během této doby je však možné provést i výplach žaludku. Pokud se objeví prodloužené nebo časté křeče, je nutný intravenózní diazepam. V souladu s klinickým obrazem mohou být předepsána další léčebná opatření. Provádějí se také symptomatické postupy.

Interakce s jinými léky

Lithiové látky.

Kombinace s diklofenakem může způsobit zvýšení plazmatických hladin lithia, proto je třeba během takové léčby sledovat hladiny lithia v séru.

Digoxin.

Kombinace přípravku Diclobru s digoxinem zvyšuje jeho plazmatické hladiny, proto je během léčby nutné sledovat sérové hladiny digoxinu.

Antihypertenziva a diuretika.

Stejně jako u jiných NSAID může být při kombinaci diklofenaku s antihypertenzivy nebo diuretiky (například ACE inhibitory nebo β-blokátory) jejich hypotenzní účinek oslaben v důsledku pomalejší vazby vazodilatačních prostaglandinů. Proto by měla být taková kombinace používána velmi opatrně, zejména u starších osob – jejich ukazatele krevního tlaku by měly být pečlivě sledovány. Pacientům by měla být zajištěna potřebná hydratace a zároveň by měla být sledována funkce ledvin (i po ukončení léčby), zejména s ohledem na kombinaci diuretik a ACE inhibitorů, protože to zvyšuje pravděpodobnost vzniku nefrotoxických vlastností.

Látky, které mohou způsobit hyperkalémii.

Kombinace s cyklosporinem, draslík šetřícími diuretiky, trimethoprimem nebo takrolimem může vyvolat zvýšení hladiny draslíku v séru, a proto je třeba stav pacienta neustále sledovat.

Jiné NSAID, včetně kortikosteroidů a selektivních inhibitorů COX-2.

Kombinace léku s jinými systémovými NSAID nebo GCS může zvýšit riziko vzniku vředů nebo krvácení v gastrointestinálním traktu. Je nutné se vyhnout současnému užívání 2 a více NSAID.

Antitrombotika a antikoagulancia.

Taková terapie by měla být prováděna s velkou opatrností, protože taková kombinace zvyšuje pravděpodobnost krvácení. Ačkoli klinické testy neprokázaly vliv diklofenaku na účinnost antikoagulancií, existují určité informace potvrzující zvýšenou pravděpodobnost krvácení u jedinců užívajících diklofenak společně s antikoagulancii. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni.

Látky ze skupiny SSRI.

Současné užívání systémových NSAID se SSRI může zvýšit riziko krvácení v trávicím systému.

Hypoglykemické léky.

Diklofenak lze užívat v kombinaci s perorálními antidiabetiky, aniž by to ovlivnilo jejich léčivou účinnost. Existují však údaje o vzniku hyper- nebo hypoglykemického účinku, v takovém případě je během léčby diklofenakem nutné upravit dávku hypoglykemické látky. V takových případech je nutné preventivně sledovat hladinu cukru v krvi.

Cholestyramin s kolestipolem.

Kombinace přípravku Diclobru s cholestyraminem nebo kolestipolem může vést ke snížení nebo zpoždění absorpce diklofenaku. Proto by měl být lék užíván nejméně 60 minut před nebo 4–6 hodin po podání cholestyraminu nebo kolestipolu.

Léky, které stimulují aktivitu enzymů metabolizujících léky.

Látky stimulující enzymy, včetně karbamazepinu, třezalky tečkované a rifampicinu s fenytoinem, mohou teoreticky snižovat plazmatické hladiny diklofenaku.

Methotrexát.

Pokud se NSAID užívají méně než 24 hodin před nebo po podání methotrexátu, je nutná opatrnost, protože se mohou zvýšit hladiny methotrexátu v krvi, a tím se zvyšují toxické vlastnosti tohoto léku.

Léčivo může inhibovat clearance methotrexátu uvnitř renálních tubulů, což vede ke zvýšení jeho hladin. Existují informace o vzniku závažné toxicity při užívání NSAID s methotrexátem během jednoho 24hodinového období. Při takové interakci dochází k akumulaci methotrexátu spojené s poruchou vylučovací funkce ledvin v důsledku účinku NSAID.

Takrolimus s cyklosporinem.

Stejně jako jiná NSAID může diklofenak zesilovat nefrotoxickou aktivitu cyklosporinu ovlivněním renálního PG. Podobné riziko existuje i při léčbě takrolimem. Z tohoto důvodu by měl být používán v nižších dávkách než u lidí, kteří cyklosporin neužívají.

Chinolony antibakteriální povahy.

Existují ojedinělé zprávy o záchvatech, které se mohou vyvinout v důsledku kombinace NSAID s chinolony. Mohou se vyskytnout u jedinců s anamnézou záchvatů nebo epilepsie i bez nich. Chinolony by proto měly být u jedinců, kteří již užívají NSAID, používány s mimořádnou opatrností.

Fenytoin.

Podávání fenytoinu společně s tímto lékem vyžaduje neustálé sledování plazmatických parametrů fenytoinu, protože existuje riziko zvýšení hladiny expozice fenytoinu.

Srdeční glykosidy.

Kombinace CG s NSAID může zesílit srdeční selhání, zvýšit hladiny glykosidů v plazmě a snížit četnost CF.

Mifepriston.

NSAID by se neměly podávat během 8–12 dnů po užívání mifepristonu, protože by mohly oslabit jeho léčivé vlastnosti.

Silné látky, které inhibují aktivitu CYP2C9.

Kombinace těchto léků (například vorikonazolu) s diklofenakem může významně zvýšit plazmatické hodnoty Cmax a AUC diklofenaku, což vede k potlačení jeho metabolických procesů.

[ 3 ]

Podmínky skladování

Diclobru by měl být skladován mimo dosah malých dětí a slunečního záření. Teplota – ne vyšší než 25 °C.

Skladovatelnost

Diclobru je schválen k použití po dobu 36 měsíců od data výroby terapeutického činidla.

Žádost pro děti

Injekční roztoky Diclobru by neměly být předepisovány pediatrii.

Analogy

Analogy léku jsou Almiral, Diclac s Voltarenem, stejně jako Divido a Diclo-Denk 100 Rectal.

Recenze

Diclobru dostává od pacientů dobré recenze. Komentáře naznačují, že lék rychle odstraňuje i ty nejsilnější a nejprudší bolesti a účinně působí v případech, kdy jiné prostředky nepomáhají. Je pouze nutné vzít v úvahu, že lék nelze užívat dlouhodobě, protože se jedná o silnou látku.