Horečka dengue

Horečka dengue je akutní zoonotické infekční onemocnění způsobené arbovirem s přenosným mechanismem patogenu, běžné v tropických a subtropických zemích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Zdrojem infekčního agens je nemocný člověk a opice, u kterých může být onemocnění latentní.

V endemických oblastech se nacházejí přirozená ohniska onemocnění, ve kterých virus cirkuluje mezi opicemi, lemury, veverkami, netopýry a případně i dalšími savci. Přenašeči jsou komáři rodu Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), přičemž je možné, že určitou roli hrají i komáři rodů Anopheles a Cilex.

Komáři rodu Aedes se stávají infekčními po sání krve za 8–12 dní v závislosti na teplotních podmínkách. Jejich schopnost infikovat přetrvává po celý život, tj. 1–3 měsíce, nicméně při teplotách vzduchu pod 22 °C se virus v těle komára nerozmnožuje, takže rozsah dengue je menší než rozsah přenašečů komárů a je omezen na 42° severní a 40° jižní délky.

Lidská infekce v endemických oblastech vedla ke vzniku perzistentních antropurgických ložisek infekce bez ohledu na přírodní podmínky. V těchto ohniscích je zdrojem patogenu nemocný člověk, který se stane infekčním téměř den před propuknutím onemocnění a zůstává infekčním po dobu prvních 3-5 dnů onemocnění.

Hlavním přenašečem patogenu v lidské populaci je komár A. aeguti, který žije v lidských obydlích. Samička komára štípe člověka během dne. Komár je nejaktivnější při teplotě 25-28 °C, při stejné teplotě dosahuje jeho počet maxima a doba infekčnosti po sání krve je minimální. Lidé jsou vysoce náchylní k horečce dengue. K infekci dochází i při jediném štípnutí komárem. U lidí je každý ze čtyř typů viru schopen způsobit klasickou formu horečky dengue a hemoragickou horečku dengue. Imunita po onemocnění je krátkodobá, trvá několik let, typově specifická, proto po onemocnění zůstává člověk náchylný k jiným sérotypům viru. Velké epidemie jsou vždy spojeny se zavlečením typu viru, který není charakteristický pro daný region nebo do regionů (zemí), kde není endemický výskyt. Klasická horečka dengue a hemoragická horečka dengue se od sebe výrazně liší. Klasická horečka dengue se vyskytuje u místních obyvatel, zejména u dětí a návštěvníků jakéhokoli věku, a hemoragická horečka dengue postihuje především děti. Vrchol výskytu se vyskytuje ve dvou věkových skupinách: děti do 1 roku, které mají pasivní imunitu proti jinému typu viru, a děti do 3 let, které prodělaly klasickou horečku dengue. V první skupině se imunitní odpověď vytváří podle primárního typu, ve druhé skupině podle sekundárního typu. Těžká hemoragická horečka dengue - šokový syndrom dengue se nejčastěji vyvíjí při infekci druhým typem viru, když jsou nakaženy děti, které dříve prodělaly horečku dengue způsobenou viry typu I, III nebo IV. Během epidemie na Kubě v roce 1981 bylo tedy zjištěno, že u více než 98 % pacientů byl těžký průběh onemocnění a šokový syndrom dengue spojen s infekcí virem typu II za přítomnosti protilátek proti viru typu I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny horečky dengue

Horečku dengue způsobuje arbovirus patřící do rodu Flavivirus, čeledi Feaviviridae. Genom je reprezentován jednovláknovou RNA. Velikost virionu je 40-45 nm. Má další superkapsidovou membránu, která je spojena s antigenními a hemaglutinačními vlastnostmi. Jeho stabilita v prostředí je průměrná, je dobře uchováván při nízkých teplotách (-70 °C) a v sušeném stavu: je citlivý na formalin a ether, je inaktivován při ošetření proteolytickými enzymy a při zahřátí na 60 °C. Existují čtyři známé antigenní sérotypy viru dengue: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virus dengue se na člověka přenáší štípáním komárem, a proto patří do ekologické skupiny arbovirů. Nebyla stanovena žádná výrazná závislost klinického obrazu na sérotypu viru. Virus má slabou cytopatickou aktivitu. Jeho replikace probíhá v cytoplazmě postižených buněk. U opic způsobuje asymptomatickou infekci s tvorbou silné imunity. Virus je patogenní pro novorozené bílé myši, pokud je infikován v mozku nebo intraperitoneálně. Virus se množí v tkáňových kulturách opičích ledvin, křečků, opičích varlat, a také na buněčných liniích HeLa a KB a v lidské kůži.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

K infekci dochází kousnutím infikovaného komára. Primární replikace viru probíhá v regionálních lymfatických uzlinách a cévních endoteliálních buňkách. Na konci inkubační doby se vyvíjí virémie, doprovázená horečkou a intoxikací. V důsledku virémie jsou postiženy různé orgány a tkáně. Právě s poškozením orgánů je spojena opakovaná vlna horečky. Zotavení je spojeno s akumulací protilátek vázajících komplement a neutralizujících virus v krvi, které přetrvávají několik let.

Podobný patogenetický vzorec je charakteristický pro klasickou horečku dengue, která se vyvíjí při absenci předchozí aktivní nebo pasivní imunity.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy horečky dengue

Příznaky horečky dengue mohou chybět nebo se mohou projevovat jako nediferencovaná horečka, horečka dengue nebo hemoragická horečka dengue.

V klinicky projevených případech trvá inkubační doba horečky dengue 3 až 15 dní, častěji 5–8 dní. Rozlišuje se klasická, atypická hemoragická horečka dengue (bez syndromu dengue šoku a s ním doprovázená).

Klasická horečka dengue začíná krátkým prodromálním obdobím. Během něj se objevuje malátnost, zánět spojivek a rýma. Častěji však prodromální období chybí. Příznaky horečky dengue začínají zimnicí, rychlým zvýšením teploty na 38-41 °C, které přetrvává 3-4 dny (počáteční období onemocnění). Pacienti si stěžují na silnou bolest hlavy, bolest očních bulv, zejména při pohybu, svalů, velkých kloubů, páteře a dolních končetin. To vede k obtížím s jakýmkoli pohybem, znehybňuje pacienta (název onemocnění pochází z anglického „dandy“ - lékařská nosítka). V závažných případech onemocnění je spolu se silnou bolestí hlavy možné zvracení, delirium a ztráta vědomí. Spánek je narušen, chuť k jídlu se zhoršuje, v ústech se objevuje hořkost, slabost a celková malátnost.

Od prvního dne onemocnění se mění vzhled pacienta: obličej je jasně hyperemický, je výrazná injekce sklerálních cév, hyperémie spojivky. Na měkkém patře se často objevuje enantém. Jazyk je potažený. Oči jsou zavřené kvůli fotofobii. Jsou zaznamenána zvětšená játra, ale žloutenka není pozorována. Charakteristické je zvětšení periferních lymfatických uzlin. Do konce 3. dne nebo 4. dne teplota kriticky klesá na normál. Období apyrexie obvykle trvá 1-3 dny, poté teplota opět stoupá na vysoké hodnoty. U některých pacientů se období apyrexie na vrcholu onemocnění nepozoruje. Charakteristickým příznakem je exantém. Vyrážka se obvykle objevuje 5.-6. den onemocnění, někdy i dříve, nejprve na hrudníku, vnitřní straně ramen, poté se šíří na trup a končetiny. Charakteristická je makulopapulózní vyrážka, která je často doprovázena svěděním, zanechává olupování.

Celková doba trvání horečky je 5-9 dní. V hemogramu v počátečním období - mírná leukocytóza a neutrofilie. Později - leukopenie, lymfocytóza. Možná proteinurie.

U atypické horečky dengue se pozoruje horečka, nechutenství, bolest hlavy, myalgie, efemérní vyrážka, polyadenopatie chybí. Délka trvání onemocnění nepřesahuje 3 dny.

Hemoragická horečka dengue má typické příznaky, z nichž existují 4 hlavní: vysoká teplota, krvácení, hepatomegalie a oběhové selhání.

Hemoragická horečka dengue začíná náhlým zvýšením tělesné teploty na 39-40 °C, silnou zimnicí, bolestí hlavy, kašlem a faryngitidou. Na rozdíl od klasické dengue jsou myalgie a artralgie vzácné. V závažných případech se prostrace rozvíjí rychle. Mezi charakteristické rysy patří výrazná hyperémie a otok obličeje, lesklé oči a hyperémie všech viditelných membrán. Často se pozoruje zarudnutí celého těla podobné spále, na jehož pozadí se objevuje tečkovitá vyrážka, zejména na extenzorových plochách loketních a kolenních kloubů. V následujících 3-5 dnech onemocnění se na trupu a poté na končetinách a obličeji objevuje makulopapulózní nebo spále podobná vyrážka. Zaznamenává se bolest v epigastrické oblasti nebo v celém břiše, doprovázená opakovaným zvracením. Játra jsou bolestivá a zvětšená.

Po 2–7 dnech tělesná teplota často klesne na normální nebo nízkou úroveň, příznaky horečky dengue mohou ustoupit a dochází k uzdravení. V závažných případech se stav pacienta zhoršuje. Nejčastějším hemoragickým příznakem je pozitivní škrtidlový test (většina pacientů se v místě injekce objeví modřiny). Na kůži se objevují petechie, podkožní krvácení a krvácení. Počet krevních destiček se významně snižuje, hematokrit se zvyšuje o 20 % a více. Typický je hypovolemický šok.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Etapy

Stupeň			Klinické příznaky
Zlato		Já	Horečka doprovázená nespecifickými příznaky, jediným projevem krvácení je pozitivní výsledek škrtidlového testu (turniquet test)
		II.	Příznaky III. stupně + spontánní krvácení (intradermální, z dásní, gastrointestinální)
	Syndrom dengue šoku	III.	Příznaky oběhového selhání ve stádiu II+, projevující se častým a slabým pulsem, sníženým pulzním tlakem nebo hypotenzí, studenou a vlhkou kůží a neklidem
		IV.	Příznaky III. stupně + hlubokého šoku, při kterém není možné stanovit krevní tlak (TK - 0),

V závažných případech se po několika dnech vysoké teploty stav pacienta náhle zhorší. Během poklesu teploty (mezi 3. a 7. dnem nemoci) se objevují příznaky poruch krevního oběhu: kůže se stává chladnou, otéká, pokrývají se skvrnami, často se objevuje cyanóza kůže kolem úst a zrychlený tep.

Pulz je zrychlený, pacienti jsou neklidní, stěžují si na bolesti břicha. Někteří pacienti jsou ztlumení, ale poté se stávají neklidnými, načež nastává kritické stádium šoku. Stav se progresivně zhoršuje. Na čele a distálních končetinách se objevuje petechiální vyrážka, prudce klesá arteriální tlak, snižuje se jeho amplituda, pulz je vláknitý, zhoršuje se tachykardie a dušnost. Kůže je studená, vlhká, stupňuje se cyanóza. 5.–6. den se objevuje krvavé zvracení, meléna a křeče. Délka šoku je krátká. Pacient může zemřít do 12–24 hodin nebo se po vhodných protišokových opatřeních rychle zotavit. Zotavení z hemoragické horečky dengue se šokem nebo bez něj nastává rychle a probíhá bez komplikací. Příznivým prognostickým znakem je obnovení chuti k jídlu.

Krevní testy odhalují trombocytopenii, vysoký hematokrit, prodloužení protrombinového času (u třetiny pacientů) a tromboplastinového času (u poloviny pacientů), hemofibrinogenemii, výskyt produktů degradace fibrinu v krvi a metabolickou acidózu. Hemokoncentrace (což naznačuje ztrátu plazmy) je téměř vždy zaznamenána, a to i u pacientů bez šoku. Počet leukocytů se pohybuje od leukopenie po mírnou leukocytózu. Často je detekována lymfocytóza s atypickými lymfocyty.

Někteří pacienti pociťují příznaky horečky dengue, jako je poškození centrálního nervového systému, a to: křeče, spasmy a prodloužené (více než 8 hodin) zhoršení vědomí.

Horečka dengue může být komplikována šokem, zápalem plic, encefalitidou, meningitidou, psychózou a polyneuritidou.

[ 20 ], [ 21 ]

Formuláře

Existují dvě klinické formy onemocnění: klasická a hemoragická (syndrom dengue šoku).

Klasická horečka dengue (synonyma: dengue, horečka zlomených kostí) se vyznačuje dvouvlnovou horečkou, artralgií, myalgií, exantémem, polyadenitidou, leukopenií a benigním průběhem onemocnění.

Hemoragická horečka dengue (ferbis hemoragka dengue, synonymum - šokový syndrom dengue) se vyznačuje rozvojem trombohemoragického syndromu, šoku a vysokou úmrtností.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika horečky dengue

Diagnóza horečky dengue podle kritérií WHO je založena na následujících příznacích:

• prudký nárůst teploty na 39–40 °C, přetrvávající 2–7 dní;
• výskyt příznaků trombohemoragického syndromu (petechie, purpura, hemoragie, krvácení):
• zvětšená játra;
• trombocytopenie (méně než 100x109 ^/ l), zvýšení hematokritu o 20 % nebo více;
• rozvoj šoku.

První dvě klinická kritéria v kombinaci s trombocytopenií a hemokoncentrací nebo zvýšeným hematokritem jsou dostatečná k stanovení diagnózy hemoragické horečky dengue.

Je také nutné vzít v úvahu epidemiologickou anamnézu (pobyt v endemické oblasti).

Diagnóza horečky dengue (klasická forma) je založena na přítomnosti charakteristických symptomů: bolesti kloubů a svalů, dvouvlnná horečka, vyrážka, lymfadenopatie, periorbitální a bolesti hlavy.

U klasické horečky dengue se mohou vyskytnout mírné projevy hemoragické diatézy, které nesplňují kritéria WHO. V těchto případech je diagnostikována horečka dengue s hemoragickým syndromem, nikoli však hemoragická horečka dengue.

Diagnostika horečky dengue je založena na virologických a sérologických studiích. Existují dvě hlavní metody pro diagnostiku horečky dengue: izolace viru a detekce zvýšeného titru protilátek proti viru dengue (v párových krevních sérech u virů RSK, RTGA, RN). Izolace viru poskytuje přesnější výsledky, ale tento typ výzkumu vyžaduje speciálně vybavenou laboratoř. Sérologické testy jsou mnohem jednodušší a jejich příprava trvá kratší dobu. Jsou však možné křížové reakce s jinými viry. To může být příčinou falešně pozitivních výsledků.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika horečky dengue (klasická forma) se provádí s chřipkou, spalničkami a flebotomickou horečkou.

Horečka dengue (hemoragická forma) se odlišuje od meningokokemie, sepse, tropické malárie, horečky chikungunya a dalších hemoragických horeček.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V případě rozvoje šoku - konzultace s resuscitátorem, v případě neurologických komplikací (poruchy vědomí, záchvaty) - konzultace s neurologem.

Léčba horečky dengue

Neexistuje žádná etiotropní léčba horečky dengue. Vysoká teplota a zvracení způsobují žízeň a dehydrataci, proto by pacienti měli pít co nejvíce tekutin. U hemoragické horečky dengue bez šoku se podává rehydratační terapie, primárně perorální. Pacienti by měli být pečlivě sledováni z hlediska časných známek šoku.

Pacienti by měli být okamžitě hospitalizováni, pokud se u nich objeví některý z následujících příznaků šoku:

• agitovanost nebo inhibice;
• studené končetiny a cyanóza kolem úst;
• rychlý slabý puls;
• snížený pulzní tlak nebo hypotenze;
• prudké zvýšení hematokritu.

Zvýšený hematokrit a rozvoj acidózy jsou indikací k parenterálnímu podávání alkalických a polyiontových roztoků. V šoku je indikováno podávání plazmy nebo plazmatických náhrad. Ve většině případů je nutné podat maximálně 20-30 ml plazmy na 1 kg tělesné hmotnosti. Podávání tekutin by mělo pokračovat konstantní rychlostí (10-20 ml/kg za hodinu), dokud se zřetelně nezlepší dýchání, puls a teplota. Účinnou plazmatickou náhradou je Dextran 40. Indikována je kyslíková terapie. Účinnost glukokortikoidů a heparinu je sporná. Substituční terapie horečky dengue se ukončuje při poklesu hematokritu na 40 %. Krevní transfuze není indikována. V případě bakteriálních komplikací se předepisují antibiotika. Za příznivých podmínek dochází k úplnému uzdravení.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Stanovuje se individuálně v závislosti na klinickém obrazu a přítomnosti komplikací.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinické vyšetření

Horečka dengue nevyžaduje lékařské sledování těch, kteří se z nemoci zotavili.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prevence

Horečka dengue se předchází opatřeními, která zahrnují ničení komárů a neutralizaci jejich hnízdišť. Používejte osobní ochranné prostředky proti komárům. Prověřování okenních a dveřních otvorů. Nouzová prevence horečky dengue spočívá v použití specifického imunoglobulinu nebo imunoglobulinu z plazmy dárců žijících v endemických oblastech.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Předpověď

Klasická horečka dengue má obvykle příznivou prognózu, úmrtnost u hemoragické horečky dengue je až 40 %, při adekvátní terapii - 5-10 %. Nejvyšší úmrtnost je u dětí mladších 1 roku.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]