Bronchiolitis obliterans: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Obliterující bronchiolitida je onemocnění ze skupiny „onemocnění tenkých dýchacích cest“, při kterém jsou postiženy bronchioly - dýchací cesty o průměru menším než 2-3 mm, které nemají chrupavčitou základnu a sliznice.

Rozlišuje se mezi terminálními a respiračními bronchioly. Terminální (membránové) bronchioly jsou dýchací cesty vedoucí vzduch, jejichž stěna obsahuje buňky hladkého svalstva. Terminální bronchioly se dělí na respirační bronchioly 1., 2. a 3. řádu.

Respirační bronchioly třetího řádu se větví do alveolárních průchodů, které se větví 1 až 4krát a končí v alveolárních vacích. Tři generace respiračních bronchiolů, alveolárních průchodů a alveolárních vaků tvoří dýchací část, kde dochází k výměně plynů mezi vzduchem a krví.

Stěna respiračních bronchioles obsahuje řasinkové epitelové buňky a alveolocyty a nemá buňky hladkého svalstva. Počet řasinkových buněk se snižuje s větvením respiračních bronchioles a zvyšuje se počet neřasinkových kubických buněk.

Respirační bronchioly jsou přechodné dýchací cesty, tj. účastní se jak průchodu vzduchu, tak výměny plynů.

Plocha průřezu malých dýchacích cest je 53–186 cm3 ^, což je mnohonásobně větší než plocha průdušnice (3–4 cm3 ⁾ a velkých průdušek (4–10 cm3 ⁾. Malé dýchací cesty se podílejí pouze 20 % celkového respiračního odporu. Proto nemusí být poškození průdušek v raných stádiích onemocnění doprovázeno výraznými příznaky. Živý klinický obraz se objevuje při pokročilém poškození malých dýchacích cest.

Příčiny a patogeneze obliterující bronchiolitidy

Hlavní příčiny onemocnění jsou:

• transplantace komplexu srdce a plic a kostní dřeně;
• virové infekce (respirační syncyciální virus, HIV, adenovirus, cytomegalovirus atd.);
• mykoplazmatická infekce;
• vdechování toxických látek (oxid siřičitý, oxid dusičitý, chlor, fosgen, amoniak, chlorpikrin atd.);
• difúzní onemocnění pojivové tkáně (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom);
• užívání některých léků (D-penicilamin, přípravky zlata, sulfasalazin);
• zánětlivé onemocnění střev;
• radioterapie;
• IgA nefropatie;
• Stevensův-Johnsonův syndrom (typ akutního exsudativního multiformního erytému, charakterizovaný extrémně závažným průběhem).

Nejvíce prozkoumanými formami jsou ty, které se vyvinou po transplantaci plic. Ve většině případů lze určit příčinu obliterující bronchiolitidy. Pokud příčina není známa, onemocnění se nazývá idiopatické.

Při obliterující bronchiolitidě se v bronchiolech vyvíjí zánět a následně těžká fibróza.

Hlavní patogenetické faktory jsou:

• nadměrná produkce cytokinů, mezi nimiž hrají důležitou roli gama interferon a interleukin 1-0; u obliterující bronchiolitidy je zvýšená genová exprese těchto cytokinů. Interleukin 1-beta reguluje růst lymfocytů, jejich diferenciaci a cytotoxicitu a gama interferon indukuje expresi antigenů HLA třídy II na epitelových buňkách bronchiolech a reguluje produkci imunoglobulinů;
• zvýšená exprese antigenů HLA třídy II na bronchiolárních epiteliálních buňkách (tento mechanismus je důležitý především u autoimunitních, léky indukovaných posttransplantačních forem onemocnění);
• aktivace cytotoxických T-lymfocytů;
• vysoká aktivita růstového faktoru odvozeného z krevních destiček, který stimuluje proliferaci fibroblastů;
• zvýšená sekrece fibronektinu bronchiolárními epiteliálními buňkami, což je chemoterapeutické činidlo pro fibroblasty;
• významné zvýšení aktivity integrinů, které plní funkci adheze fibroblastů, endotelových buněk k fibronektinu, fibrinogenu. Adheze buněk k fibronektinu probíhá za pomoci alfa-5-beta-1-integrinu, k fibrinogenu - za pomoci alfa-5-beta-3-integrinu. Tyto procesy stimulují tvorbu fibrózy v bronchiolech.

Hlavní patomorfologické projevy onemocnění jsou:

• bronchiolární nebo peribronchiolární zánětlivý infiltrát různé hustoty;
• rozvoj bronchioloektázie se stází sekretu, akumulací makrofágů a hlenové zátky;
• částečná nebo úplná obliterace bronchioles hrubou jizvou pojivovou tkání;

Při obliterující bronchiolitidě jsou obvykle postiženy terminální bronchioly. Do zánětlivého procesu nejsou zapojeny respirační bronchioly, alveolární vývody, alveolární vaky a alveoly. Kromě malých dýchacích cest jsou do zánětlivého procesu zapojeny i velké průdušky, ve kterých se často nacházejí válcovité bronchioloektázie, hlenové zátky, hnisavý exsudát a chronický zánětlivý infiltrát.

U obliterující bronchiolitidy po transplantaci je charakteristické poškození plicních cév.

Příznaky obliterující bronchiolitidy

Hlavní klinické projevy obliterující bronchiolitidy jsou následující:

1. Progresivní dušnost je kardinálním příznakem onemocnění. Zpočátku dušnost obtěžuje hlavně po fyzické námaze, ale později se rychle zhoršuje a stává se trvalou.
2. Neproduktivní kašel je častým příznakem onemocnění.
3. Při auskultaci plic v různých stádiích onemocnění jsou slyšet suché sípavé chrapoty, někdy charakteristické inspirační „pískání“, zejména v dolních částech plic, nicméně s postupujícím onemocněním se vezikulární dýchání stále více oslabuje a suché sípání mizí.
4. Patologický proces často postihuje velké průdušky, ve kterých může docházet ke kolonizaci bakteriální (nejčastěji Pseudomonas aeruginosa) a plísňové (Aspergillus fumigatus) flóry, což způsobuje vysokou tělesnou teplotu, produktivní kašel a možnou tvorbu bronchiektázií.
5. V pozdějších stádiích onemocnění se rozvíjí difúzní teplá cyanóza, „nafukující“ dýchání a výrazné napětí pomocných dýchacích svalů.

Nástup obliterující bronchiolitidy může být akutní (po inhalaci kyseliny chlorovodíkové nebo oxidu siřičitého, po virových infekcích), opožděný, tj. po jasném intervalu (po inhalaci oxidu dusnatého) a postupný, téměř nepostřehnutelný - u difúzních onemocnění pojivové tkáně a po transplantaci plic.

Diagnóza obliterující bronchiolitidy

Instrumentální výzkum

Rentgen plic

Rentgenové vyšetření může ukázat zvýšenou průhlednost plic (hypervzdušnost), méně často - slabě vyjádřenou diseminaci fokálně-retikulárního typu. Tyto změny jsou však pozorovány pouze u 50 % pacientů.

Počítačová tomografie s vysokým rozlišením

Normálně nejsou nezměněné bronchioly na CT vyšetření viditelné, protože jejich tloušťka stěny nepřesahuje 0,2 mm, což je menší než rozlišovací schopnost metody. U obliterující bronchiolitidy se bronchioly stanou viditelnými v důsledku zánětlivého a vláknitého ztluštění stěn.

Charakteristické diagnostické znaky na počítačových tomogramech jsou:

• malé rozvětvené opacity nebo centrilobulární uzlíky (v důsledku peribronchiálních ztluštění);
• bronchiektázie, detekovaná při výdechu u 70 % pacientů;
• mozaiková oligémie „skvrnitého“ charakteru v důsledku hypoventilace a „zachycení vzduchu“ (obliterace bronchiolech brání úplné evakuaci vzduchu). Obliterace bronchiolech je doprovázena sekundární vazokonstrikcí na pozadí lokální hypoxie. Mozaiková oligémie se projevuje tím, že oblast plicního parenchymu odpovídající nezměněným bronchiolech se při výdechu zhušťuje a postižené oblasti se stávají superprůhlednými.

Funkční testy

Studium zevních dýchacích funkcí odhaluje poruchy obstrukčního typu:

• snížení maximální plicní ventilace;
• pokles FVC a FEV1, stejně jako Tiffeneauova indexu (FEV/VC).

Za charakteristické je také považováno zvýšení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu.

Analýza krevních plynů

Nejcharakterističtější jsou hypoxémie a hypokapnie, hyperkapnie je detekována méně často.

Bronchoskopie, biopsie plic

Bronchoskopie je neinformativní, protože patologický proces je lokalizován distálně od průdušek, v průdušničkách, a je obtížné jej vyšetřit. Transbronchiální nebo otevřená plicní biopsie odhaluje charakteristické zánětlivé a fibroplastické změny v průdušničkách.

Klinická klasifikace

Mezinárodní společnost pro transplantaci srdce a plic (1993) navrhuje, aby se stupeň obliterující bronchiolitidy stanovil stanovením výchozí hodnoty FEV1 jako průměru dvou nejvyšších předchozích měření a následným porovnáním aktuální hodnoty FEV1 s výchozí hodnotou.

• Stupeň 0: FEV1 vyšší než 80 % výchozí hodnoty.
• Stupeň I: FEV1 - 66-79 % počáteční úrovně.
• Stupeň II: FEV1 - 51-65 % počáteční úrovně.
• Stupeň III: FEV1 nižší než 50 % výchozí hodnoty.

Kromě toho je nutné vyhodnotit histologický obraz k identifikaci známek obliterující bronchiolitidy.

• Typ A - bez známek obliterující bronchiolitidy (nebo nebyla provedena biopsie).
• Typ B - morfologické příznaky obliterující bronchiolitidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]