Chronická glomerulonefritida u dětí

Chronická glomerulonefritida u dětí je skupina onemocnění ledvin s převažující lézí glomerulů s různou etiologií, patogenezí, klinickými a morfologickými projevy, průběhem a výsledkem.

Hlavní klinické typy glomerulonefritidy (akutní, chronické a rychle progresivní) jsou nezávislé nosologické formy, ale jejich charakteristické rysy mohou také nastat u mnoha systémových onemocnění.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Incidence glomerulonefritidy je v průměru 33 z 10 000 dětí. Každý rok ve Spojených státech identifikuje 2 nové pacienty s primárním nefrotickým syndromem na 100 000 dětí. V posledních letech došlo tendence ke zvýšení frekvence steroid-rezistentní nefrotický syndrom (SRNS) u dětí i dospělých, a to především v důsledku fokální segmentová glomeruloskleróza (FSGS).

FSSS u dětí s nefrotickým syndromem se objevil u 7-10% všech ledvinných biopsií produkovaných v souvislosti s proteinurií. Nefrotický syndrom je v Asii častější než v Evropě.

Membránová nefropatie je jednou z nejčastějších variant chronické glomerulonefritidy u dospělých pacientů av průměru 20-40% ve struktuře všech glomerulonefritid. U dětí se vyskytuje membránová nefropatie s nefrotickým syndromem v méně než 1% případů.

IGNA je u dětí velmi vzácná - pouze u 1-3% všech biopsií.

Nejčastěji je glomerulonefritida u dětí zjištěna ve věku od 5 do 16 let. Výskyt idiopatického nefrotického syndromu se ve většině případů vyskytuje ve věku 2-7 let. Nemoci u chlapců se vyskytují dvakrát častěji než u dívek.

IgA-nefropatie je jednou z nejběžnějších forem primárních glomerulopatií na světě: její prevalence se pohybuje od 10-15% v USA až po 50% v Asii. IgA-nefropatie se častěji objevuje u mužů v poměru 2: 1 (v Japonsku) a 6: 1 (v severní Evropě a ve Spojených státech). Rodinné případy jsou pozorovány u 10-50% pacientů v závislosti na regionu bydliště.

Frekvence PGNN nebyla dosud stanovena, což je způsobeno vzácností patologie, zejména u dětí. Většina studií BNGN je popisná a provádí se u malých skupin pacientů.

Příčiny chronická glomerulonefritida

Příčiny chronické glomerulonefritidy u dětí zůstávají většinou nevysvětlené, etiologický faktor lze stanovit pouze v 5-10% případů.

Někdy se objevuje perzistence virů (hepatitida B, C, herpes, Epstein-Barr virus). Zhoršení tohoto procesu může být způsobeno přenášenými interkurentními onemocněními (ARVI, exacerbace tonzilitidy, dětské infekce). Nicméně geneticky určená imunitní odpověď tohoto jedince na antigenní účinek hraje významnou roli ve vývoji chronického procesu.

Progrese glomerulonefritidy je charakterizována buněčnou proliferací, akumulací extracelulární matrix s následnou sklerózou a smršťováním ledvin. Neimunní mechanismy hrají v této oblasti vedoucí úlohu, jako je systémová a intra-cerebrální arteriální hypertenze, prodloužená proteinurie a hyperlipidémie. Tyto faktory vedou ke stimulaci systémové a místní zvýšení množství angiotensinu II (AT II), což je silný stimul k proliferaci mesangiálních buněk s následným rozvojem fibrózy a sklerózy.

Podle morfologie:

• proliferativní GN: mesangioproliferativní GN (MzPGN) mesangiocapillary nebo membránoproliferativní GN (MPGN), extracapillary crescentic (BPGN);
• neproliferační GN: minimální změny (NSME), membránové GN, focální segmentální glomeruloskleróza (FSGS).

Co způsobuje chronickou glomerulonefritidu?

[6], [7], [8]

Symptomy chronická glomerulonefritida

Chronická glomerulonefritida je onemocnění, obvykle s progresivním průběhem vedoucím k rozvoji chronické glomerulonefritidy ve většině morfologických variant již v dětství. V pediatrické nefrologii je chronická glomerulonefritida druhá ve struktuře příčin chronického selhání ledvin po skupině vrozených a dědičných nefropatií.

Průběh chronické glomerulonefritidy u dětí může být rekurentní, trvalý a progresivní. Rekurentní průběh je charakterizován lékem nebo spontánními remisemi s různou dobou trvání. Perzistentní varianta je charakterizována nepřetržitou aktivitou procesu se zachovanou funkcí ledvin v raných stádiích. Po několika letech se však objevuje výsledek CRF. S progresivním průběhem je zaznamenán rychlejší vývoj chronické glomerulonefritidy u dětí - v období 2-5 let od nástupu onemocnění. Prognóza chronické glomerulonefritidy závisí na klinickém a morfologickém variantu a na včasné adekvátní léčbě.

Nefrotická forma chronické glomerulonefritidy nebo idiopatického nefrotického syndromu.

Nemocné děti ve věku od 3 do 7 let, v anamnéze - dříve akutní akutní první epizoda. Následné exacerbace s řádným sledováním pacientů jsou zřídka doprovázeny významným edémem. Exacerbace tohoto procesu obvykle probíhá (60-70%) po interkurentních onemocněních (akutní respirační infekce, dětské infekce) nebo na pozadí celkového zdraví (30-40%). Rodiče si povšimnou malé pastosity očních víček. Při analýze moči se určí zvýšení obsahu bílkovin. Ve vzácných případech se špatným pozorováním vzniká výrazný edém. Na laboratorních průzkumech naleznete všechny odchylky typické pro NС.

Nejčastější (85-90%) morfologická varianta je nemoc minimálních změn (NSME). Tento termín je způsoben faktem, že při světelné mikroskopii se glomerulové změny nemění. Pomocí elektronové mikroskopie lze vidět "roztavení" malých nohou podocytů. Většina pacientů v této skupině hlásí vysokou citlivost na léčbu glukokortikoidy. Focální segmentální glomeruloskleróza (FSGS) se vyskytuje méně často (10-15%). Při světelné mikroskopii vypadají glomerulá nezměněná nebo je pozorována malá proliferace mezangiálních buněk. Elektronová mikroskopie odhaluje zhrubnutí podocytů, ale charakteristickým znakem je přítomnost segmentální mezangiální sklerózy v části glomerulů. Existuje také atrofie tubulárního epitelu, infiltrace a intersticia fibrózy.

Pro klinický obraz onemocnění u FSHS charakterizovaný adherencí k nefrotickému syndromu hypertenze a hematurie, stejně jako k rozvoji hormonální rezistence. V tomto případě je nutné provést biopsii ledvin, aby se objasnil morfologický obraz onemocnění, aby se rozhodla otázka taktiky další léčby.

Existuje několik variant chronické glomerulonefritidy s nefritickým syndromem:

• často opakující se průběh (přinejmenším 4 recidivy za rok nebo 2 relapsy za 6 měsíců);
• zřídka se opakujícím kursem (méně než dvě relapsy za 6 měsíců). Prognóza u většiny pacientů s NSME je příznivá.

Relapsy HC se sníží po 5 letech od nástupu onemocnění. Progrese onemocnění v hlavní skupině s NSMI nedochází, funkce ledvin není narušena. Malá skupina může pokračovat v recidivě exacerbací, obvykle se projevuje pouze proteinurií. Pokud je NS reprezentován morfologickým variantem - FSSS, prognóza je nepříznivá. Většina pacientů je rezistentní na léčbu, má postupný pokles funkce ledvin, progresi hypertenze a vývoj CRF po dobu 1-20 let.

Hematurní forma chronické glomerulonefritidy u dětí

Hematuric forma chronické glomerulonefritidy, vyznačující se tím, recidivující izolované (ne edém a hypertenze) mikrohematurií makro- nebo v kombinaci s proteinurie méně než 1 g / den nebo bez nich došlo po 2-5 dnech akutních onemocnění dýchacích cest. Nejčastěji je onemocnění založeno na zvláštní formě GB, která se nazývala Bergerova nemoc nebo IgA-nefropatie. V současné době je Bergerova nemoc považována za jednu z nejčastějších hematurických glomerulopatií v mnoha zemích světa. Téměř polovina dětí s hemagurickou formou glomerulonefritidy je diagnostikována s Bergerovou chorobou. Onemocnění je častější u chlapců a dětí starších 10 let.

Etiologie je spojena s virovou nebo bakteriální infekcí horních cest dýchacích, stejně jako s transportem antigenu HB5. Častěji se však příčina nezmění.

V patogenezi hematurické formy hraje hlavní roli imunokomplexní mechanismy. Pokud složení IC je IgA, pak se tato volba nazývá IgA-nefropatie nebo Bergerova choroba.

Morfologicky jde o mesangioproliferační glomerulonefritidu, která je charakterizována proliferací mezangiálních buněk, expanzí mesangiální matrice, ukládáním IC v mesangiu a subendotheliu.

Klinicky se rozlišují následující varianty kurzu:

• opakující se makrohematurie, která vyvolává ARVI. Trvání epizod makromedukce se může pohybovat od několika týdnů do několika let. Mezi epizodami může močová analýza zůstat normální;
• jediná epizoda makrohematurie s následnou perzistencí mikrohematurie.

Průběh onemocnění je rekurentní nebo perzistentní s pomalou progresí. Prognóza se zhoršuje s adherencí arteriální hypertenze a nefrotického syndromu.

[9], [10], [11], [12]

Smíšená forma chronické glomerulonefritidy

Relativně vzácná onemocnění u dětí je častější u adolescentů. Nástup onemocnění je spojen s předchozí virová infekce, přetrvávajícím virem hepatitidy B. Nicméně ve většině případů zůstává příčina nástupu a exacerbace neznámá.

Nejčastějším morfologickým variantem je membránově-proliferativní (mesangiokapilární) glomerulonefritida. Morfologická charakterizovaným difuzní proliferace mesangiálních buněk a mesangiální zvýšení matrice se svou vzájemnou vzdálenost mezi bazální glomerulární membránou a endoteliálních buněk, což vede ke ztluštění bazální membrány a obtokem.

Symptomy chronické glomerulonefritidy u dětí se projevují kombinací nefrotického syndromu s hematurií a / nebo hypertenzí. Tato diagnóza je potvrzena biopsií ledvin.

Průběh onemocnění je progresivní s perzistentní AH, závažnou perzistentní proteinurií a časným poškozením funkce ledvin s vývojem CRF po dobu 10 let od nástupu onemocnění. V některých případech je možné dosáhnout klinické remisie. Relapsy onemocnění se mohou vyvinout i v transplantační ledvině.

Formuláře

V současné době neexistuje žádná jediná klinická klasifikace glomerulonefritidy, což by odráželo názor na onemocnění jako jednotlivá klinická a morfologická nosologická jednotka. Základem nejběžnější národní klasifikace chronické glomerulonefritidy jsou klinické a laboratorní syndromy.

• Forma chronické glomerulonefritidy.
  • Nefrotické.
  • Smíšené.
  • Hematurický.
• Činnost ledvinových procesů.
  • Doba exacerbace.
  • Doba částečné remise.
  • Doba úplné klinické a laboratorní remise.
• Stav funkce ledvin.
  • Bez porušení.
  • S porušením.
  • Chronické selhání ledvin.

V současné době se široce používá morfologická klasifikace chronické glomerulonefritidy, která rozlišuje 7 základních morfologických variant:

• • minimální změny;
  • membránová glomerulonefritida;
  • membránově-proliferační glomerulonefritida (IGOS);
  • mesangioproliferační glomerulonefritida (MOSF);
  • fokální segmentální glomeruloskleróza (FSGS);
  • fibroplastická glomerulonefritida;
  • rychle progredující glomerulonefritida (extrakapilární s semilunárním) (BNGN).

Samostatně se IgA-nefropatie považuje za variantu MZPGN, která je charakterizována perzistentní mikro- a / nebo makrohematurií s převahou fixace IgA v mesangiu.

V závislosti na patogenetických mechanismech vývoje se rozlišuje následující glomerulonefritida:

• neimmmunnye glomerulopatie:
  • minimální změny;
  • FSGS;
  • membránová nefropatie;
• imuno-zánětlivá proliferační glomerulonefritida:
  • MzPGN;
  • MPP;
  • difúzní extrakapilární glomerulonefritida (s polovičním měsícem);
  • ohnisková glomerulonefritida.

Nežádoucí chronická glomerulonefritida může být:

• recidivující (spontánní nebo remise se vyskytují pravidelně);
• přetrvávající (pozorovat konstantní aktivitu glomerulonefritidy s dlouhodobým zachováním normální funkce ledvin);
• progresivní (aktivita glomerulonefritidy je konstantní, ale s postupným poklesem GFR a vznikem chronického selhání ledvin);
• (chronické selhání ledvin se objevuje během několika měsíců).

Jako varianta přetrvávajícího toku je možné rozlišovat latentní (torpidální) hetiku - s nízkou aktivitou a malosymptomatickými projevy chronické glomerulonefritidy. V závislosti na citlivosti na glukokortikoidy se rozlišují následující varianty nefrotického syndromu.

• Steroidní citlivý nefrotický syndrom (SCHNS) je charakterizována rozvojem kompletní klinické laboratorní remisi onemocnění proti prednisolon orálním podání v dávce 2 mg / kg za den (60 mg / den) po dobu 6-8 týdnů.
• SRNS - proteinurie přetrvává po průběhu orálního prednisolonu v dávce 2 mg / kg za den (<60 mg / den) po dobu  6-8  týdny a 3 následných nitrožilní injekce methylprednisolon v dávce 20 až 30 mg / kg, ale ne více než 1 g úvod.
• Často recidivující nefroitchesky syndrom (TRCF), vyznačující se výskyt recidivy často než čtyřikrát ročně, což je více než 2 krát do 6 měsíců (samozřejmě za předpokladu, terapie glukokortikoidy s doporučených dávkách a době léčby).
• Nefrotický syndrom závislý na steroidech (SNSN) je charakterizován vývojem relapsů onemocnění s poklesem dávky prednisolonu nebo během 2 týdnů po jeho vysazení (za předpokladu doporučeného průběhu léčby glukokortikoidy).

Podle ICD-10 se chronická glomerulonefritida může vztahovat na následující části, v závislosti na klinických projevech a morfologickém variantu kurzu.

Klasifikace různých klinických a morfologických variant chronické glomerulonefritidy podle ICD-10

Syndrom	Patologický znak	Kód ICD-10
Opakovaná a perzistentní hematurie	Opakovaná a perzistentní hematurie	N02
	Malé glomerulární poruchy	N02.0
	Focální a segmentální glomerulární léze	N02.1
	Difuzní membránová glomerulonefritida	N02.2
	Difuzní mesangiální proliferační glomerulonefritida	N02.3
	Difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N02.4
	Difuzní mesangiokapilární glomerulonefritida	N02.5
Chronický nefritický syndrom	Chronický nefritický syndrom	N03
	Malé glomerulární poruchy	N03.0
	Focální a segmentální glomerulární léze	N03.1
	Difuzní membránová glomerulonefritida	N03.2
	Difuzní mesangiální proliferační glomerulonefritida	N03.3
	Difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N03.4
	Difuzní mesangihopilární glomerulonefritida	N03.5
	Další změny	N03.8
	Nespecifikovaná změna	N03.9
Nefrotický syndrom	Nefrotický syndrom	N04
	Malé glomerulární poruchy	N04.0
	Focální a segmentální glomerulární léze	N04.1
	Difuzní membránová glomerulonefritida	N04.2
	Difuzní mesangiální proliferační glomerulonefritida	N04.3
	Difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N04.4
	Difuzní mesangiokapilární glomerulonefritida	N04.5
Izolovaná proteinurie s rafinovanou morfologickou lézí	Izolovaná proteinurie s rafinovanou morfologickou lézí	N06
	Malé glomerulární poruchy	N06.0
	Focální a segmentální glomerulární léze	N06.1
	Difuzní membránová glomerulonefritida	N06.2
	Difuzní mesangiální proliferační glomerulonefritida	N06.3
	Difuzní endokapilární proliferativní glomerulonefritida	N06.4
	Difuzní mesangiokapilární glomerulonefritida	N06.5

[13]

Diagnostika chronická glomerulonefritida

Klinická diagnóza je založena na typickém klinickém obrazu (nefrotický syndrom, proteinurie, hematurie, hypertenze), laboratorní výzkum dat, který může glomerulonefritidy aktivitu a posoudit funkci ledvin. Pouze histologické vyšetření ledvinové tkáně nám umožňuje vytvořit morfologickou variantu glomerulonefritidy. Je třeba vyhodnotit přítomnost indikace pro biopsii ledvin, jehož výsledky mohou záviset na výběru dalšího způsobu léčby a prognózu.

[14], [15], [16], [17]

Léčba chronická glomerulonefritida

Terapeutické léčbě chronické glomerulonefritidy u dětí patří patogenetickou léčba kortikosteroidy a, je-li uvedeno, imunosupresiva, a symptomatická léčba pomocí diuretik, antihypertenziv, korekci komplikací onemocnění.

Prevence

Základem prevence chronické glomerulonefritidy u dětí - včasná identifikace a eliminace ohnisek infekce v těle, pravidelná vyšetření močového sedimentu po interkurentními nemocí, což umožňuje včas odhalit a léčit skryté, latentní vyskytující formu chronické glomerulonefritidy.

Posílení organismu dítěte: vytvrzování, fyzická kultura, hygienická opatření jsou také důležitými preventivními opatřeními.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Předpověď

U dětí s chronickou glomerulonefritidou prognóza závisí na klinickém formy onemocnění, morfologické varianty patologie funkce ledvin a účinnosti patogenetické léčby. U dětí s chronickou glomerulonefritidou, tekoucí s izolovaným hematuria jako MzPGN nebo SCHNS bez poruchy funkce ledvin a příznivou prognózou bez hypertenze. Pro chronickou glomerulonefritidu se SRNS je charakterizován progresivním průběhem onemocnění s rozvojem chronické insuficience po dobu 5-10 let u více než poloviny pacientů.

[26], [27], [28], [29],