Diabetes mellitus typu LADA

Co je diabetes LADA? Zkratka LADA znamená: L – latentní, A – autoimunitní, D – diabetes, A – u dospělých.

Tedy jde o latentní diabetes u dospělých, způsobený nedostatečnou imunitní odpovědí těla. Někteří vědci jej považují za pomalu se rozvíjející podtyp diabetu 1. typu, jiní jej nazývají diabetem 1,5. typu neboli intermediárním (smíšeným, hybridním).

Jak samotný typ onemocnění, tak i název latentní autoimunitní diabetes dospělých jsou výsledkem dlouholetého výzkumu dvou skupin lékařských vědců v čele s Tiinamaijou Tuomi, doktorkou lékařských věd z Helsinské univerzity (Finsko), vedoucí diabetologického centra na Lundské univerzitě (Švédsko), a australským endokrinologem, profesorem Paulem Zimmetem z Baker Heart and Diabetes Institute v Melbourne.

Klinická praxe ukáže, jak oprávněné je vyčlenit jiný typ diabetu, ale problémy spojené s touto patologií neustále diskutují specialisté v oblasti endokrinologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Dnes je diabetes diagnostikován u téměř 250 milionů lidí a odhaduje se, že toto číslo do roku 2025 vzroste na 400 milionů.

Podle různých odhadů může mít 4–14 % lidí s diabetem 2. typu autoprotilátky proti β-buňkám. Čínští endokrinologové zjistili, že protilátky specifické pro autoimunitní diabetes u dospělých pacientů se nacházejí v téměř 6 % případů a podle britských odborníků v 8–10 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny Diabetes mellitus LADA

Měli bychom začít s diabetem 1. typu, který je způsoben poruchou endokrinní funkce slinivky břišní, konkrétně β-buněk lokalizovaných v jádrech Langerhansových ostrůvků, které produkují hormon inzulín, jenž je nezbytný pro vstřebávání glukózy.

Rozhodující význam v etiologii diabetu 2. typu má zvýšená potřeba inzulínu v důsledku rezistence na něj (necitlivost), tj. buňky cílových orgánů tento hormon využívají neefektivně (proto dochází k hyperglykémii).

A příčiny diabetu typu LADA, stejně jako v případech diabetu 1. typu, pramení z počátečních imunitních útoků na β-buňky slinivky břišní, což způsobuje jejich částečné zničení a dysfunkci. U diabetu 1. typu se však destruktivní následky projevují poměrně rychle a u latentní verze LADA u dospělých – stejně jako u diabetu 2. typu – je tento proces velmi pomalý (zejména v dospívání), i když, jak poznamenávají endokrinologové, rychlost destrukce β-buněk se pohybuje v poměrně širokém rozmezí.

[ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Ačkoli se latentní autoimunitní diabetes mellitus (LADA) zdá být u dospělých poměrně častým problémem, rizikové faktory jeho vzniku byly charakterizovány pouze obecně.

Výzkum v této oblasti vedl k závěru, že – stejně jako u diabetu 2. typu – mezi předpoklady pro vznik onemocnění může patřit pokročilý věk, omezená fyzická aktivita, kouření a alkohol.

Zdůrazňuje se však zvláštní význam rodinné anamnézy autoimunitního onemocnění (obvykle diabetu 1. typu nebo hypertyreózy). Nadbytečná kila v pase a na břiše však nehrají tak důležitou roli: ve většině případů se onemocnění rozvíjí s normální tělesnou hmotností.

Podle výzkumníků tyto faktory podporují hybridní verzi diabetu mellitus typu LADA.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneze

Na patogenezi diabetu se podílí několik procesů, ale v případě diabetu typu LADA je mechanismus patologie spuštěn imunitním systémem zprostředkovaným (aktivace autoreaktivních T buněk) narušením funkce pankreatických β-buněk pod vlivem specifických protilátek proti antigenům Langerhansových ostrůvků: proinzulin, prekurzorový protein inzulínu; GAD65, enzym membrán β-buněk L-glutamové kyseliny dekarboxylázy (glutamát dekarboxyláza); ZnT8 neboli transportér zinku, dimerní membránový protein granulí sekrečních inzulínu; IA2 a IAA neboli tyrosinfosfatázy, regulátory fosforylace a buněčného cyklu; ICA69, cytosolický protein membrán Golgiho aparátu ostrůvkových buněk o hmotnosti 69 kDa.

Pravděpodobně může být tvorba protilátek spojena se speciální sekreční biologií β-buněk, která je naprogramována tak, aby reagovala nekonečně opakovatelným způsobem v reakci na rozklad sacharidů z potravy a dalších podnětů, což vytváří příležitosti a dokonce i určité předpoklady pro tvorbu a cirkulaci různých autoprotilátek.

S postupující destrukcí β-buněk se syntéza inzulínu velmi pomalu, ale stabilně snižuje a v určitém okamžiku se jejich sekreční potenciál snižuje na minimum (nebo je zcela vyčerpán), což nakonec vede k těžké hyperglykémii.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy Diabetes mellitus LADA

Příznaky latentního autoimunitního diabetu u dospělých jsou podobné jako u jiných typů diabetu, přičemž mezi první příznaky pravděpodobně patří náhlý úbytek hmotnosti, pocit neustálé únavy, slabosti a ospalosti po jídle a pocit hladu krátce po jídle.

S postupujícím onemocněním se schopnost slinivky břišní produkovat inzulín postupně snižuje, což může vést k typičtějším příznakům cukrovky, mezi které patří:

• zvýšená žízeň kdykoli během roku (polydipsie);
• abnormální zvýšení tvorby a vylučování moči (polyurie);
• závrať;
• rozmazané vidění;
• parestézie (brnění, necitlivost kůže a pocit naskakování „husí kůže“).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikace a důsledky

Dlouhodobé důsledky a komplikace diabetu LADA jsou stejné jako u diabetu 1. a 2. typu. Prevalence a incidence komplikací, jako je diabetická retinopatie, kardiovaskulární onemocnění, diabetická nefropatie a diabetická neuropatie (diabetická noha s rizikem kožních vředů a nekrózy podkožní tkáně), u dospělých pacientů s latentním autoimunitním diabetem jsou srovnatelné s jejich výskytem u jiných typů diabetu.

Diabetická ketoacidóza a diabetické ketoacidotické kóma jsou akutní a život ohrožující komplikace tohoto chronického onemocnění, zejména poté, co pankreatické β-buňky z velké části ztratily schopnost produkovat inzulín.

[ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika Diabetes mellitus LADA

Odhaduje se, že více než třetina lidí s diabetem, kteří netrpí obezitou, může mít diabetes LADA. Protože se toto onemocnění vyvíjí v průběhu několika let, je u lidí často nejprve diagnostikována cukrovka 2. typu, která je spojena s inzulínovou rezistencí.

Diagnóza latentního autoimunitního diabetu u dospělých je dnes založena – kromě detekce hyperglykémie – na nespecifických kritériích (definovaných odborníky ze Společnosti pro imunologii diabetu), jako jsou:

• věk 30 let a více;
• pozitivní titr alespoň jedné ze čtyř autoprotilátek;
• Pacient neužíval inzulin během prvních 6 měsíců od stanovení diagnózy.

Pro diagnostiku diabetu typu LADA se provádějí krevní testy, které určují:

• hladina cukru (na lačný žaludek);
• Sérový C-peptid (CPR);
• protilátky GAD65, ZnT8, IA2, ICA69;
• koncentrace proinzulinu v séru;
• Obsah HbA1c (glykovaného hemoglobinu).

Moč se také testuje na glukózu, amylázu a aceton.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferenciální diagnostika

Správná diagnóza latentního autoimunitního diabetu u dospělých a jeho odlišení od diabetu 1. a 2. typu je nezbytná pro výběr správného léčebného režimu, který dosáhne a udrží kontrolu glykémie.

Typ cukrovky	Typ 1	Typ LADA	Typ 2
Typický věk nástupu	Mládež nebo dospělí	Dospělí	Dospělí
Přítomnost autoprotilátek	Ano	Ano	Žádný
Inzulínová závislost v diagnóze	Označeno v době diagnózy	Chybí, rozvíjí se 6–10 let po diagnóze	Zpravidla neexistuje žádná závislost
Inzulínová rezistence	Žádný	Nějaký	Ano
Progrese závislosti na inzulínu	Až několik týdnů	Od měsíců do několika let	Po mnoho let

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Léčba Diabetes mellitus LADA

Přestože jsou patofyziologické charakteristiky diabetu mellitus typu LADA srovnatelné s diabetem 1. typu, jeho léčba – v případech chybné diagnózy – probíhá podle léčebného režimu diabetu 2. typu, což negativně ovlivňuje stav pacientů a nezajišťuje adekvátní kontrolu hladiny glukózy v krvi.

Jednotná strategie pro léčbu latentního autoimunitního diabetu u dospělých dosud nebyla vyvinuta, ale endokrinologové na předních klinikách se domnívají, že perorální léky, jako je metformin, pravděpodobně nepomohou, a léky obsahující sulfonylureu a propylureu mohou dokonce autoimunitní proces zesílit. Možným důvodem je zrychlení oxidačního stresu a apoptózy β-buněk v důsledku dlouhodobé expozice sulfonylureě, která vyčerpává sekreční buňky slinivky břišní.

Nahromaděné klinické zkušenosti potvrzují schopnost některých hypoglykemických látek udržovat endogenní produkci inzulínu β-buňkami a snižovat hladinu glukózy v krvi. Jedná se zejména o léky, jako jsou:

Pioglitazon (Pioglar, Pioglit, Diaglitazone, Amalvia, Diab-norm) - užívá se v dávce 15-45 mg (jednou denně). Mezi možné nežádoucí účinky patří bolesti hlavy a svalů, zánět nosohltanu, snížení počtu červených krvinek;

Sitagliptin (Januvia) v tabletách - užívá se také pouze jednou za 24 hodin, v průměru 0,1 g). Mezi možné nežádoucí účinky patří bolest hlavy a závratě, alergická reakce, bolest slinivky břišní;

Albiglutid (Tandeum, Eperzan) se podává subkutánně (30-50 mg jednou týdně) a používá se také Lixisenatid (Lyxumia).

Charakteristickým znakem latentního autoimunitního diabetu u dospělých je absence potřeby inzulinové léčby po poměrně dlouhou dobu po stanovení diagnózy. Potřeba inzulinové terapie u diabetu typu LADA se však objevuje dříve a častěji než u pacientů s diabetem 2. typu.

Mnoho odborníků tvrdí, že je lepší s užíváním inzulinu u tohoto typu diabetu neodkládat, protože, jak ukázaly některé studie, injekce inzulinových léků chrání β-buňky slinivky břišní před poškozením.

Kromě toho lékaři u tohoto typu onemocnění doporučují pravidelně, průběžně, ideálně před každým jídlem a před spaním kontrolovat hladinu glukózy v krvi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prevence

Zatímco výzkum různých aspektů této formy autoimunitního endokrinního onemocnění stále probíhá a odborníci se snaží určit optimální strategii pro její léčbu, jediným preventivním opatřením, které lze použít, je dodržování diety při zvýšené hladině glukózy v krvi.

[ 32 ], [ 33 ]

Předpověď

Zničení pankreatických β-buněk imunitním systémem nakonec vede k absolutní závislosti na exogenním inzulínu. Toto je prognóza jak pro pacienty s diabetem 1. typu, tak pro ty, u kterých je diagnostikován diabetes LADA.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]