Difuzní změny v ledvinném parenchymu a dutinách: jaké jsou?

Když nefrologové a urologové vysvětlují pacientům, co znamenají difúzní změny v ledvinách odhalené během ultrazvukového vyšetření (UZ), hovoří o echograficky zobrazených patologických odchylkách v tkáních a jednotlivých strukturách tohoto orgánu. Takové patomorfologické příznaky jsou přítomny u mnoha onemocnění ledvin, stejně jako u onemocnění, která způsobují nefrologické komplikace.

Získané informace jsou proto velmi důležité pro správnou diagnózu a adekvátní léčbu. [ 1 ]

Příčiny difuzní změny ledvin

Klíčové příčiny difúzních změn v parenchymu ledvin, intersticiální tkáni jejich stromatu, kůře a medulární (medulární) substanci, sinusech, Malpighiových pyramidách nebo tubulárních (kanalikulárních) strukturách nefronů jsou ve velké většině případů spojeny s nefrologickými onemocněními:

• zánět ledvin – nefritida (intersticiální, chronická tubulointersticiální, difúzní fibroplastická, lupusová, sarkoidózní nebo radiační);
• chronická pyelonefritida, včetně xantogranulomatózní;
• zánět ledvinových glomerulů - glomerulonefritida, která má několik morfologických variant;
• glomeruloskleróza (s tvorbou jizev v ledvinových glomerulech);
• nefropatie – ischemická, obstrukční, urátová, IgA nefropatie (Bergerova choroba);
• cystická onemocnění ledvin;
• onemocnění ledvinových kamenů (nefrolitiáza);
• poškození ledvin při metabolických onemocněních, zejména nefrokalcinóza - ukládání krystalického vápníku v ledvinovém parenchymu a tubulech s hyperkalcemií nebo krystalurií oxalátu vápenatého;
• renální neoplazmy (lipom, adenom, adenokarcinom, hypernefrom, sarkom).

Podobné změny jsou pozorovány u tuberkulózy ledvin, u arteriální hypertenze (vedoucí k renovaskulární hypertenzi a nefroskleróze) a u diabetické nefropatie.

Difúzní změny ledvin u dětí odhalené ultrazvukem jsou také důsledkem patologických procesů způsobených nefrologickými, metabolickými nebo autoimunitními onemocněními. Více informací v publikacích:

• Hlavní onemocnění ledvin u dětí
• Hereditární nefritida (Alportův syndrom) u dětí
• Chronická glomerulonefritida u dětí
• Hereditární a metabolická nefropatie u dětí

V případech vrozených anomálií struktury ledvinového parenchymu, jako je hereditární polycystická choroba ledvin (multicystická renální dysplazie) a spongiózní ledvina, u novorozenecké a infantilní hydronefrózy, u difúzní nefroblastomatózy a také u hereditárních tubulopatií (léze ledvinových tubulů), může ultrasonografie ukázat existující difúzní změny v ledvinách novorozence. [ 2 ]

Rizikové faktory

Mezi faktory, které mohou zvýšit riziko chronického onemocnění ledvin s difúzními změnami funkce ledvin, patří:

• dědičná predispozice (přítomnost nefrologických onemocnění v rodinné anamnéze);
• cukrovka;
• vysoký krevní tlak;
• revmatoidní artritida;
• dna a poruchy metabolismu dusíku;
• systémový lupus erythematodes (SLE);
• systémová sklerodermie;
• myelomové onemocnění;
• autoimunitní hepatitida;
• poruchy metabolismu bílkovin – amyloidóza (typy AA a AL);
• hemoragická vaskulitida;
• hyperparatyreóza;
• tuberkulóza;
• poranění ledvin s poškozením jejich struktury;
• invaze larev echinokoků;
• dlouhodobé užívání některých léků (léky proti bolesti, antibakteriální léky, nesteroidní protizánětlivé léky, diuretika);
• imunitní nedostatek;
• kouření, alkoholismus, drogová závislost.

Patogeneze

Takový patomorfologický znak, jako jsou difúzní změny ledvin, je zaznamenán sonografií jako fakt naznačující poruchy, které způsobují patogenezi specifických onemocnění.

Například u mnoha typů nefritidy nebo pyelonefritidy spočívá mechanismus vzniku difúzních změn v infiltraci parenchymových buněk a intersticiální tkáně ledvin leukocytárními monocyty a tkáňovými makrofágy (maximálně aktivními během zánětu) a následné alteraci ve formě fokální nebo kontinuální transformace funkčních buněk do fibrózní tkáně. Viz také – Patogeneze intersticiální nefritidy

U pacientů s lupusem se v důsledku účinku lidských antifosfolipidových imunoglobulinů (autoprotilátek) na buněčné membrány a bazální membrány stěn ledvinových kapilár rozvíjí nefritida s poškozením funkčních struktur a segmentální fibrózou ledvinové tkáně. [ 3 ]

Dysfunkce ledvinových nefronů u glomerulosklerózy je výsledkem zhoršující se hypertrofie filtračních glomerulů.

V komplexním biochemickém mechanismu poškození ledvin vyvolaného diabetem, které se podle klinických statistik vyskytuje u třetiny pacientů, hraje hlavní roli zvýšená hladina cukru v krvi (hyperglykémie). Pod vlivem nadbytku glukózy se aktivuje posttranslační modifikace membránových proteinů ledvinových buněk, které podléhají glykosylaci s narušením jejich struktury. A současná hyperaktivita proteinkinázových enzymů, ovlivňujících buněčný metabolismus, zvyšuje toxicitu volných radikálů.

Difúzní změny v játrech, slinivce břišní a ledvinách při amyloidóze se vysvětlují extracelulárními vláknitými depozity nerozpustného amyloidního proteinu v tkáních těchto orgánů. V ledvinách se tento protein hromadí ve filtračních strukturách nefronů, což způsobuje nefrotický syndrom.

Viz také - Patogeneze chronického selhání ledvin

Symptomy difuzní změny ledvin

Mohou pacienti pociťovat příznaky difúzních změn ledvin – jako charakteristické projevy onemocnění nebo jako jeho první příznaky?

Jak již bylo uvedeno výše, tyto patologické změny jsou detekovány během instrumentální diagnostiky - během ultrazvukového vyšetření ledvin a močovodů a představují diagnostické indikátory široké škály nefrologických onemocnění nebo renálních komplikací jiných onemocnění. Samozřejmě, difúzní změny ve struktuře obou ledvin, změny v levé nebo pravé ledvině - v závislosti na stádiu patologického procesu a jeho závažnosti - významně snižují výkonnost orgánu. To se však projevuje příznaky specifického onemocnění. Čtěte dále:

• Příznaky zánětu ledvin
• Příznaky intersticiální nefritidy
• Příznaky pyelonefritidy
• Příznaky chronické glomerulonefritidy

Formuláře

Podle stupně projevu na ultrazvukovém snímku mohou být chronické difúzní změny v ledvinách, postihující celý orgán nebo jeho část, slabě vyjádřené nebo nejasné; určují se také mírné a výrazné difúzní změny v parenchymu a dalších strukturách.

Podle nefrologů diagnostický ultrazvuk často neposkytuje specifický výsledek kvůli nedostatku specificity hyperechoických obrazů, proto je pro jeho interpretaci nutná klinická korelace. Jaké typy difúzních změn lze vizualizovat u specifických onemocnění ledvin?

Difúzní změny parenchymu obou ledvin - se zvětšením nebo zmenšením jeho tloušťky - se mohou objevit při zánětu a rozvoji urolitiázy; při nefroskleróze a problémech s intrarenálními cévami; při vrozených anomáliích, systémových, metabolických a imunitně zprostředkovaných onemocněních.

V případech xantogranulomatózní pyelonefritidy, malakoplakie ledvinového parenchymu nebo lymfomu se mohou vyskytnout jednostranné difúzní změny v levé ledvině nebo pouze v pravé.

Difúzní změny v renálních sinusech (renální sinusy se systémem kalichů a pánviček, které se v nich nacházejí) mohou naznačovat pyelitidu a pyelonefritidu (kdy tkáně sinusů v důsledku zánětu zhušťují), stejně jako hydronefrózu (s dilatací močí naplněných kalichově-pánvových struktur). Při fibrolipomatóze v oblasti sinusů, v přítomnosti cyst, kamenů nebo nádorů, difúzní změny postihují jak kalichově-pánvový systém, tak i ledvinový parenchym. [ 4 ]

Difúzní změny v ledvinovém stromatu (tvořeném pojivovou tkání) jsou nejčastěji detekovány v případech jeho lymfoidní a makrofágové infiltrace u akutních a chronických zánětlivých onemocnění (intersticiální a tubulointersticiální nefritida, pyelonefritida), u pacientů s metabolickými poruchami nebo v důsledku expozice virovým či exogenním chemickým toxinům. [ 5 ]

Difuzně-fokální změny v ledvinách jsou charakteristické pro nefrosklerózu, která se vyvíjí v důsledku zhoršeného odtoku moči, stejně jako pro chronickou pyelonefritidu se změnou jizevnaté tkáně a mnohočetnými ložisky atrofie.

Difuzně heterogenní změny v ledvinách se zvětšením jejich velikosti mohou souviset s polycystickou chorobou a amyloidózou a lokalizace takových změn v parenchymu je možná u maligních nádorů ledvin.

Difúzní nespecifické změny v ledvinách často doprovázejí jejich infiltrativní léze (infiltraci buněk) zánětlivé nebo nádorové etiologie. Takové změny (u epiteliálních neoplazií ledvinového parenchymu, karcinomu ledvinových buněk nebo dřeně, sarkomu, lymfoproliferativních onemocnění) mohou ledvinu zvětšit, ale nemají jasnou hranici mezi lézí a normálním parenchymem. [ 6 ]

Komplikace a důsledky

Vnitřní kapacita ledvin je omezená, protože tvorba nových nefronů je nemožná. Mohou se projevit potenciální komplikace a následky onemocnění, u kterých dochází k difúzním změnám ve strukturách a tkáních ledvin:

• zadržování tekutin v těle a otok tkání;
• hyperkalemie (zvýšená hladina draslíku v krvi), která ovlivňuje funkci kardiovaskulárního systému;
• zhoršená tubulární reabsorpce elektrolytů;
• rozvoj akutního a chronického nefrotického syndromu;
• progresivní pokles glomerulární filtrace a zhoršení funkce ledvin;
• urémie a chronické selhání ledvin vyžadující peritoneální dialýzu;
• uremické kóma;
• nevratné poškození ledvin – až do terminálního stádia. [ 7 ]

Diagnostika difuzní změny ledvin

Ultrazvukové vyšetření je nejdůležitější a zároveň velmi informativní součástí vyšetření ledvin. Změny v jejich tkáních a strukturách difúzní povahy se na ultrazvukovém monitoru zobrazují různými způsoby: ve formě anaechogenních, echopozitivních, hypo- nebo hyperechogenních útvarů, ploch a regionů. [ 8 ]

Echogramy difúzních změn ledvin, které hodnotí specialisté na ultrazvukovou diagnostiku, jsou popsány pomocí lékařské terminologie a jsou určeny pro lékaře, nikoli pro pacienty. Více informací v článcích:

• Ultrazvukové příznaky patologie ledvin a močovodů
• Anaechogenní formace v ledvině

Nicméně na základě výsledků ultrazvukového vyšetření není možné určit příčinu difúzních změn ledvin. Proto se provádí kompletní diagnóza – s přihlédnutím k anamnéze a stížnostem pacienta a s využitím všech v současnosti dostupných metod. [ 9 ]

V první řadě jsou nezbytné laboratorní testy: krevní testy na hladinu kreatininu a močovinového dusíku, na protilátky proti receptoru antifosfolipázy A2 (PLA2R);

Obecné a biochemické testy moči, denní rozbor moči, bílkoviny v moči, bakterie v moči, testy koncentrace moči atd.

Pokud existuje podezření na onkologii a idiopatická nefrologická onemocnění, je nutné histologické vyšetření vzorku tkáně, pro které se provádí punkční biopsie ledviny.

Kromě ultrazvuku zahrnuje instrumentální diagnostika:

• radiografie;
• vylučovací urografie s kontrastní látkou;
• pyelografie;
• scintigrafie;
• ultrazvuková dopplerografie ledvin;
• počítačová tomografie ledvin;
• magnetická rezonance (MRI) ledvin.

Diferenciální diagnostika

Mnoho onemocnění ledvin má nespecifické (podobné) příznaky a pouze diferenciální diagnostika – založená na kompletním vyšetření pacienta a konzultacích s dalšími specialisty – umožňuje stanovit správnou diagnózu.

Léčba difuzní změny ledvin

Po identifikaci difúzních změn, určení jejich příčiny a stanovení přesné diagnózy je předepsána komplexní léčba diagnostikovaných onemocnění:

• Léčba zánětu ledvin
• Jak se léčí intersticiální nefritida?
• Léčba pyelonefritidy
• Léčba glomerulonefritidy
• Léčba cyst ledvin atd.

Prevence

Odborníci doporučují prevenci onemocnění ledvin léčbou infekcí močových cest, zejména chronických, a ultrazvukovým sledováním pacientů s chronickými nefrologickými patologiemi.

Předpověď

Pokud jsou zjištěny difúzní změny v ledvinách, prognóza jejich dalšího stavu může záviset pouze na průběhu onemocnění, která je způsobila, z nichž mnohé rychle progredují do funkčního selhání ledvin a některé jsou s úspěšnou terapií schopny částečné remise s relapsy.