Jícnové varixy

Jícnové varixy se nacházejí v distálním jícnu nebo proximálním žaludku a jsou způsobeny zvýšeným tlakem v portálním žilním systému, což je charakteristické pro jaterní cirhózu. Varixy mohou být komplikovány masivním krvácením bez předchozích příznaků. Diagnóza se stanoví endoskopií a léčba zahrnuje primárně endoskopické šití a intravenózní podání oktreatidu. Někdy je nutný transjugulární intrahepatální portosystémový (portokavální) shunt.

Příčiny jícnových varixů

Hlavním příznakem jakéhokoli cévního onemocnění jícnu je téměř vždy příznak krvácení z jícnu. Toto krvácení se může objevit při poranění jícnu a velké cévy ležící v jeho blízkosti, například při fixaci velkého cizího tělesa s ostrými a řeznými hranami v jícnu; při prorůstání nádoru jícnu do velké cévy mediastina a jeho proražení například do sestupné aorty. Nejčastěji se krvácení pozoruje z cév samotného jícnu při poškození jeho stěny rigidním ezofagoskopem, ostrým cizím tělesem, erozi cévy ulcerózním procesem nebo rozpadajícím se nádorem; při vrozených nebo získaných křečových žilách jícnu. Získané křečové žíly jícnu jsou mnohem častější než vrozené a někdy dosahují značných rozměrů. Krvácení z těchto vakovito-žilních útvarů může nastat jak spontánně, tak i při velmi pečlivé fibroezofagoskopii.

Příčinou jícnových varixů v dolní části jícnu je přetížení v systému portální žíly jater, které se vyskytuje při jaterní cirhóze a trombóze v. portae. V horní části se jícnové varixy vyskytují při maligní strumě. Z dalších příčin je nutné zmínit angiom jícnu a cévní změny u Rendu-Oslerovy choroby.

Krvácení se může objevit spontánně, při namáhání, zvedání těžkých předmětů, při zvýšeném krevním tlaku, běžných gastrointestinálních onemocněních a horečnatých stavech. Může se opakovat, probíhat bez jakýchkoli příznaků uprostřed „dokonalého zdraví“ a pokud se stane hojným, vést k úmrtí. Předzvěstí takového krvácení může být výskyt mírného lechtání v krku, zvláštní slanokyselé chuti v ústech a poté náhlé zvracení šarlatové a někdy i krve připomínající kávovou sedlinu. Při významné ztrátě krve se objevuje úzkost, slabost, ztmavnutí očí s fotopsiemi, závratě a další příznaky zvyšující se ztráty krve.

Jícnové varixy jsou poměrně časté ve srovnání s jinými příčinami krvácení do jícnu, zejména u lidí s jaterní cirhózou.

Jaterní cirhóza je chronické onemocnění charakterizované narušením struktury jater v důsledku proliferace pojivové tkáně a patologické regenerace parenchymu, které se projevuje výraznými známkami selhání více jaterních funkcí a portální hypertenze. Nejčastějšími příčinami jaterní cirhózy u dospělých jsou chronický alkoholismus a virová hepatitida, zejména hepatitida B. Rozvoj jaterní cirhózy může být způsoben užíváním některých léků (methotrexát, isoniazid atd.), vystavením řadě hepatotoxických látek, méně často se vyskytuje u některých dědičných onemocnění - galaktosemie, deficit beta1-antitrypsinu, hepatocerebrální dystrofie, hemochromatóza atd. Jaterní cirhóza způsobená žilní kongescí v játrech (městnavá jaterní cirhóza) se pozoruje při dlouhodobém srdečním selhání, onemocnění jaterních žil a dolní duté žíly. Jaterní cirhózu u dětí lze pozorovat již v novorozeneckém období v důsledku poškození jater v prenatálním období (fetální hepatitida). Příčinou mohou být virové infekce, kterými matka prodělala (hepatitida, cytomegalovirus, zarděnky, herpes infekce), při kterých se virus přenáší na plod placentou.

Příčina a patogeneze křečových žil jícnu jsou určeny anatomickým spojením žil jícnu s žilním systémem portální žíly a žil sleziny, jakož i dalších orgánů břišní dutiny, jejichž onemocnění vedou k zablokování jejich žilní sítě a rozvoji žilních kolaterál, aneurysmat a křečových žil jícnu. Vývoj těchto patologických útvarů v oblasti jícnových žil může být způsoben kompresí portální žíly také u onemocnění, jako jsou nádory, peritonitida, adenopatie, trombóza portální žíly, její angiomy, splenomegalie atd. Poruchy krevního oběhu v žilním systému sleziny mohou být způsobeny onemocněními, jako je Bantiho syndrom (sekundární splenogenní splenohepatomegalický symptomový komplex - anémie, trombocytopenie, leukopenie, městnavá splenomegalie, portální cirhóza jater s příznaky portální hypertenze; častěji pozorován u žen mladších 35 let; onemocnění má podle moderních konceptů polyetiologický charakter; tento syndrom se může vyvinout v důsledku intoxikace a různých infekcí, zejména malárie, syfilis, brucelózy, leishmaniózy atd.), Laennecova atrofická cirhóza, chronická lymfocytární leukémie atd. Mezi další příčiny, které mohou způsobit jícnové varixy, patří některá onemocnění žaludku a slinivky břišní, stejně jako hemodynamické poruchy v horní duté žíle. Věk není pro rozvoj jícnových varixů důležitý. Celý proces je určen vznikajícím onemocněním, které brání normálnímu průtoku krve v systému portální žíly.

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky jícnových varixů

Příznaky jícnových varixů a klinický průběh jsou určeny příčinou tohoto gastrointestinálního onemocnění. Nejčastěji je vývoj onemocnění charakterizován progresivním vývojem. Počáteční období onemocnění je nejčastěji asymptomatické, dokud se neobjeví krvácení z jícnu. Krvácení může být od mírného až po intenzivní s fatálním koncem. Chronická ztráta krve i při malém množství vede k hypochromní anémii, celkovému oslabení organismu, adynamii, dušnosti, bledosti a vyhublosti. Často se vyskytuje meléna.

Vývoj onemocnění může probíhat velmi pomalu nebo se vyvíjet velmi rychle. Při pomalém rozvoji křečových žil jícnu si pacienti dlouho neuvědomují vývoj závažného onemocnění, v jiných případech, při rychlém rozvoji křečového procesu v jícnu, pacienti několik dní před krvácením pociťují pocit stlačení na hrudi. Někdy může být pocit tíhy a stlačení na hrudi předzvěstí smrtelného krvácení. Údaje některých zahraničních výzkumníků naznačují vysokou pravděpodobnost krvácení z křečových žil jícnu, v průměru 4 smrtelné případy na 5 pacientů. Proto je důležitá včasná diagnostika tohoto onemocnění.

Diagnóza jícnových varixů

Jícnové varixy se diagnostikují pomocí fibroezofagoskopie, která zjišťuje příčiny krvácení, přítomnost či nepřítomnost extraezofageálních faktorů, určuje stupeň rozšíření žil a stav jejich stěn a predikuje rupturu dalšího aneurysmatu. V případě probíhajícího krvácení je často obtížné stanovit jeho příčinu kvůli nemožnosti efektivně provést ezofagoskopii. Na jazylce se může podílet mnoho dalších příčin, o kterých jsou uvedeny v následujících částech o onemocněních jícnu. Určité informace o povaze jícnových varixů lze získat rentgenovým vyšetřením jícnu s kontrastní látkou.

Protože varixy jsou často spojeny se závažným onemocněním jater, je důležité vyšetření na možnou koagulopatii. Laboratorní testy zahrnují kompletní krevní obraz s počtem krevních destiček,protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas a jaterní testy. Pacienti s krvácením by měli mít stanovenu krevní skupinu, Rh faktor a zkřížený test 6 jednotek erytrocytů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Léčba jícnových varixů

Léčba jícnových varixů je zaměřena na kompenzaci hypovolemie a hemoragického šoku. Pacienti s poruchami koagulace (např. zvýšeným INR) potřebují intravenózní transfuzi 1-2 jednotek čerstvé zmrazené plazmy a 2,5-10 mg vitaminu K intramuskulárně (nebo intravenózně při silném krvácení).

Protože varixy jícnu jsou iniciálně diagnostikovány endoskopií, primární léčba zahrnuje endoskopickou hemostázu. Endoskopické sešití žil je vhodnější než injekční skleroterapie. Současně by měl být intravenózně podán oktreotid (syntetický analog somatostatinu). Oktreotid zvyšuje viscerální cévní odpor inhibicí uvolňování viscerálních vazodilatačních hormonů (např. glukagonu a vazoaktivního intestinálního peptidu). Obvyklá dávka je 50 mcg intravenózně, následovaná infuzí 50 mcg/hodinu. Oktreotid je vhodnější než jiné léky, jako je vasopresin a terlipresin, protože tento lék má méně vedlejších účinků.

Pokud i přes léčbu krvácení pokračuje nebo se opakuje, mohou urgentní metody shuntování (odvedení) krve z portálního systému do dolní duté žíly snížit portální tlak a zmírnit krvácení. Transjugulární intrahepatální portosystémový shunting (TIPS) je urgentní intervencí volby: metoda je invazivní endovaskulární zákrok pod radiologickou kontrolou, při kterém kovový vodicí drát z duté žíly proniká jaterním parenchymem do portálního krevního oběhu. Výsledná anastomóza se rozšíří balonkovým katétrem a instaluje se kovový stent, čímž se vytvoří zkrat mezi portálním krevním oběhem a jaterními žilami. Velikost stentu má zásadní význam: pokud je příliš široký, vyvine se jaterní encefalopatie v důsledku příliš velkého množství portální krve vypouštěné z jater do systémového krevního oběhu. Na druhou stranu malé stenty mají tendenci se ucpávat. Chirurgický portokavální shunting, jako je distální splenorenální anastomóza, má podobný mechanismus, ale je rizikovější a s sebou nese vyšší úmrtnost.

V případě silného krvácení se k zastavení krvácení používají gumové nafukovací sondy stlačením krvácející cévy, například sonda Sengstaken-Blakemore. V současné době existují pro tento účel vlnité obturátorové sondy, které se používají k zastavení krvácení z křečových žil jícnu a při krvácejícím žaludečním vředu.

Prostřednictvím sondy zavedené pod bifurkaci lze jícen propláchnout horkou vodou (40-45 °C), což někdy zastaví krvácení. Opakované krvácení vyžaduje použití všech stejných opatření jako jakékoli prodloužené krvácení (intravenózní podání 10-20 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, intramuskulárně - vikasol). Nepodávejte látky zvyšující krevní tlak, dokud krvácení zcela nezastaví, z důvodu rizika jeho zvýšení.

V případě masivní ztráty krve se provádí intravenózní podávání krve, plazmy, krev nahrazujících tekutin, pituitrinu, destičkové hmoty atd.

V případě opakovaného krvácení může být nutný zákrok na cévách portální žíly jater. Pokud jsou poškozeny velmi velké cévy, pacienti rychle umírají.

Předpověď

U přibližně 80 % pacientů krvácení z varixů spontánně zastaví. Jícnové varixy však mají vysokou úmrtnost, často vyšší než 50 %. Úmrtnost závisí primárně na závažnosti základního onemocnění jater, spíše než na závažnosti krvácení; krvácení je často fatální u pacientů s těžkou hepatocelulární insuficiencí (např. pokročilá cirhóza), zatímco pacienti s dobrou funkcí jater se obvykle zotaví.

U pacientů, kteří přežívají s vysokým rizikem krvácení z varixů, se recidiva krvácení obvykle vyskytuje u 50–75 % případů během následujících 1–2 let. Chronická endoskopická a medikamentózní léčba jícnových varixů toto riziko významně snižuje, ale celkově vliv na dlouhodobé přežití zůstává velmi nízký, zejména v důsledku základního onemocnění jater.

[ 6 ]