Kolorektální karcinom

Rakovina kolorektálního karcinomu je běžná. Symptomy kolorektálního karcinomu zahrnují krev v stolici nebo změny v střevní aplikaci. Screening zahrnuje studium stolice pro skrytou krev. Diagnostika se provádí pomocí kolonoskopie. Léčba kolorektálního karcinomu zahrnuje resekci a chemoterapii v případě postižení lymfatických uzlin.

Ve Spojených státech je každý rok hlášeno zhruba 130 000 případů a 57 000 úmrtí na kolorektální karcinom. Na Západě ročně zaznamenává rakovina tlustého střeva a konečníku více nových případů než rakovina jiné lokalizace než rakovina plic. Incidence začíná stoupat na 40 let a jeho vrchol dosahuje 60-75 let. Obecně je 70% lézí konečníku a sigmoidního střeva a 95% adenokarcinomu. Rakovina tlustého střeva je častější u žen; rakovina konečníku je častější u mužů. Synchronní rakoviny (více než jeden) jsou pozorovány u 5% pacientů.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Co způsobuje kolorektální rakovinu?

Kolorektální rakovina se nejčastěji vyvíjí jako degenerace adenomatózních polypů. Přibližně 80% případů je sporadických a 20% má dědičnou složku. Předisponující faktory zahrnují chronickou ulcerativní a granulomatózní kolitidu; riziko vzniku rakoviny se zvyšuje s trváním průběhu těchto onemocnění.

Populace s vysokým výskytem kolorektálního karcinomu používají potraviny s nízkým obsahem vlákniny a ve velkém množství živočišných bílkovin, tuků a rafinovaných sacharidů. Karcinogeny mohou být požívány s jídlem, ale pravděpodobněji jsou produkovány mikroflórou z nutričních látek, žlučových nebo střevních sekrecí. Přesný mechanismus není znám.

Kolorektální rakovina se šíří přímo střevní stěnou, hematogenně, regionálními metastázami do lymfatických uzlin, perineurální a intraluminální metastázou.

Symptomy kolorektálního karcinomu

Kolorektální adenokarcinom roste pomalu a prochází poměrně dlouhým časovým intervalem předtím, než se objeví první znaky. Symptomy závisí na umístění nádoru, typu, rozsahu šíření a komplikacích.

Pravá strana tlustého střeva má velký průměr, tenkou stěnu a její obsah je kapalný, takže na posledním místě se vyvine obstrukce. Krvácení je obvykle skryté. Únava a slabost způsobená těžkou anémií mohou být jedinými stížnostmi. Nádory se někdy stanou dostatečně velkými, aby jim umožnily palpování přes břišní stěnu dříve, než se objeví další příznaky.

Levá oddělení tlustého střeva má menší lumen, stolice - polotuhé konzistenci a nádor tendenci kruhově zúžení průsvitu střeva, což způsobuje přechodné zácpu a zvýšené stolice nebo průjem. Klinické příznaky kolorektálního karcinomu jsou částečná obturace s bolesti kloubů v břiše nebo intestinální obstrukcí. Židle může být ve tvaru pásky a smíchána s krví. U některých pacientů dochází k perforačním příznakům, obvykle s omezenou (lokální bolestí a napětí) nebo méně často s difuzní peritonitidou.

Při rakovině konečníku je hlavním příznakem krvácení během defekace. Kdykoli tam je krvácení z konečníku, a to i za přítomnosti výrazných hemoroidů nebo divertikulózy v historii, by mělo být vyloučeno doprovodný rakovinu. Může být tenesmus a pocity neúplného pohybu střev. Bolest se objevuje při peri-rektálním tkáni.

Někteří pacienti mohou mít zpočátku příznaky a známky metastatického poškození (např. Hepatomegalie, ascites, zvětšení supraklavikulárních lymfatických uzlin).

Screening a diagnostika kolorektálního karcinomu

Screening

Včasná diagnostika kolorektálního karcinomu závisí na rutinním vyšetření, zejména ve studiích výkalů pro latentní krev. Rakovina zjištěná touto studií je obvykle v časnější fázi a v důsledku toho může být léčba účinnější. U pacientů starších než 50 let středního rizika by měla být každoročně provedena studie o okultní krvi a sigmoidoskopie s flexibilním endoskopem každých 5 let. Někteří autoři doporučují kolonoskopii každých 10 let místo sigmoidoskopie. Kolonoskopie každé 3 roky může být účinnější. Screeningové vyšetření pacientů s rizikovými faktory (např. Ulcerózní kolitida) je diskutováno s odpovídajícími onemocněními.

Diagnostika

Pacienti s pozitivními testy na okultní krev vyžadují kolonoskopii, stejně jako pacienti s patologickými změnami, které byly zjištěny irrigoskopií nebo sigmoidoskopií. Všechny patologické změny by měly být úplně odstraněny z hlediska histologického vyšetření. Pokud je formace na široké bázi nebo nemůže být odstraněna kolonoskopií, měly by být silně zváženy indikace pro chirurgickou léčbu.

Irrigoskopie, zvláště s dvojitým kontrastem, může odhalit mnoho patologických změn, ale není tak informativní jako kolonoskopie, proto je irrigoskopie méně vhodná jako počáteční diagnostická studie.

Jakmile je rakovina diagnostikována, pacienti potřebují provést CT břišní dutiny, rentgenové vyšetření hrudníku a rutinní laboratorní vyšetření k identifikaci metastatických lézí, anémii a hodnocení homeostázy.

Zvýšení hladin rakovinného embryonálního antigenu séra (CEAg) je pozorováno u 70% pacientů s kolorektálním karcinomem, ale tento test není specifický a proto se nedoporučuje pro screening. Nicméně pokud je hladina CEAg vysoká před operací a nízká po odstranění nádoru tlustého střeva, monitorování CEAg může být užitečné pro včasnou diagnózu relapsu. CA 199 a CA 125 jsou další nádorové markery, které mohou být také použity.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Léčba kolorektálního karcinomu

Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu

Chirurgickou léčbu kolorektálního karcinomu lze prokázat u 70% pacientů bez známky metastatického onemocnění. Chirurgická léčba se skládá ze široké resekce nádoru a jeho regionálního lymfatického odtoku s anastomózou konců střeva. Pokud je mezi nádorem a análním okrajem 5 cm nezměněná střevní plocha, provádí se abdominální perineální resekce s konstantní kolostomií.

Odstranění omezeného počtu (1-3) jaterních metastáz se doporučuje u pacientů, kteří nebyli vyčerpaní, v následném výběrovém řízení. Kritéria jsou následující: primární tumor byl resekován, jaterní metastázy jsou v jednom laloku jater a nejsou žádné extrahepatální metastázy. Pouze malý počet pacientů s metastázami jater spadá do těchto kritérií, ale přežití po operaci po dobu 5 let je 25%.

Etapy kolorektálního karcinomu ¹

Stage	Nádor (maximální invaze)	Metastázy v regionálních lymfatických uzlinách	Vzdálené metastázy
0	To je všechno	N0	M0
I	T1 nebo T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Jakékoliv Tili T4	Jakékoliv N nebo N0
IV	Jakékoliv T	Jakékoliv N	M1

¹ TNM klasifikace: Tis - karcinom in situ; T1 - submukóza; T2 - skutečně sval; T3 - proniká přes všechny vrstvy (pro rakovinu konečníku, včetně perirectální tkáně); T4 - sousední orgány nebo peritoneum.

N0 není žádný; N1 - 1 - 3 regionální uzly; N2 -> 4 regionální uzly; N3 - apikální uzly nebo v průběhu plavidel; M0 - ne; M1 - jsou k dispozici.

Pomocná léčba kolorektálního karcinomu

Chemoterapie (obvykle 5-fluorouracil a leucovorin) zvyšuje přežití o 10-30% u pacientů s rakovinou tlustého střeva s postižením lymfatických uzlin. Efektivní kombinovaná radioterapie a chemoterapie u pacientů s rakovinou konečníku a 1-4 lymfatickými uzlinami; Pokud je léze detekována více než 4 uzly, kombinované metody jsou méně účinné. Předoperační radioterapie a chemoterapie mohou zlepšit resekuabilitu rakoviny konečníku a snížit metastázu v lymfatických uzlinách.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Následný screening

V pooperačním období by měla být každoročně provedena kolonoskopie po dobu 5 let a poté každé 3 roky, pokud nejsou detekovány polypy nebo nádory. Pokud byla předoperační kolonoskopie neúplná z důvodu obturacní rakoviny, měla by být provedena kompletní kolonoskopie 3 měsíce po chirurgické léčbě.

Dodatečné screeningový test pro detekci recidivy by mělo zahrnovat anamnézy, fyzikálního vyšetření a laboratorních vyšetření ( kompletní krevní obraz, jaterních testů) každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každých 6 měsíců po dobu 2 let. Instrumentální studie (CT nebo MRI) se často doporučuje po dobu 1 roku, ale jejich užitečnost je vzhledem k neexistenci abnormalit screeningem nebo analýzu krve.

Paliativní léčba kolorektálního karcinomu

Pokud chirurgická léčba není možná nebo existuje velké riziko chirurgického zákroku ze strany pacienta, je indikováno paliativní léčba kolorektálního karcinomu (např. Snížení obturace nebo resekce perforované zóny); přežití je v průměru 6 měsíců. Některé nádory, které způsobují obturání, mohou být redukovány objemem endoskopickou laserovou koagulací, elektrokoagulací nebo stentováním. Chemoterapie může snížit otok a prodloužit životnost po dobu několika měsíců.

Byly zkoumány i další léčiva, jako irinotekan (Camptosar), oxaliplatina, levamisol, methotrexát, kyseliny folinové, celecoxib a thalidomidu kapecitabinem (prekurzor 5-fluoruracil). Neexistují však nejúčinnější režimy pro metastatický kolorektální karcinom. Chemoterapii pro pokročilou rakovinu tlustého střeva by měl provádět zkušený chemoterapeut, který má přístup k výzkumu léků.

V případě, že metastázy jater je omezena, účinnější než systémové chemoterapie jako ambulantně je floxuridin intraarteriální nebo intrahepatální podání přes radioaktivních mikrokuliček implantovaných subkutánně nebo externí čerpadlo, připevněnými k pásu. V případě extrahepatických metastáz intrahepatální arteriální chemoterapie neznamená žádné výhody oproti systémovou chemoterapií.

Jaká je prognóza kolorektálního karcinomu?

Kolorektální karcinom má jinou prognózu. Záleží na jevišti. 10letá míra přežití u nádorů omezených na sliznici se blíží 90%; při klíčení stěnou střeva - 70-80%; u léze lymfatických uzlin - 30-50%; s metastázou - méně než 20%.