Plicní alveolární proteinóza

Alveolární proteinóza plic je plicní onemocnění neznámé etiologie, charakterizované akumulací proteino-lipidových látek v alveolách a středně progresivní dušností.

Alveolární proteinóza plic je akumulace povrchově aktivní látky v alveolách. Příčina alveolární proteinózy plic je téměř vždy neznámá. Projevuje se dušností, malátností a únavou. Diagnóza alveolární proteinózy plic je založena na výsledcích vyšetření promývacích vod bronchoalveolární laváže, ačkoli se vyskytují charakteristické rentgenové a laboratorní změny. Bronchoalveolární laváž se také používá v léčbě. Prognóza je při správné léčbě obecně příznivá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Alveolární proteinóza plic byla poprvé popsána v roce 1958. Vyskytuje se hlavně u lidí ve věku 30-50 let, častěji u mužů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny alveolární proteinózy plic

Příčina a patogeneze alveolární proteinózy plic nebyly definitivně stanoveny. O etiologii se uvádějí následující předpoklady: virová infekce, genetické metabolické poruchy, pracovní rizika (výroba plastů atd.).

Plicní alveolární proteinóza je nejčastěji idiopatická a vyskytuje se u zdánlivě zdravých mužů a žen ve věku 30 až 50 let. Vzácné sekundární formy se vyskytují u pacientů s akutní silikózou; při infekci Pneumocystis jiroveci (dříve P. carinii); u hematologických malignit nebo imunosuprese; a u jedinců s významnou inhalační expozicí hliníku, titanu, cementu nebo celulózového prachu. Vyskytují se také vzácné vrozené formy způsobující respirační selhání u novorozenců. Neexistují žádné údaje o podobnostech nebo rozdílech v patofyziologických mechanismech idiopatických a sekundárních případů. Předpokládá se, že k onemocnění přispívá zhoršená produkce surfaktantu alveolárními makrofágy v důsledku abnormální aktivity faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF), která může být spojena se sníženou nebo potlačenou funkcí společného beta řetězce mononukleárních buněk GM-CSF/IL-13/IL-5 receptoru (což se vyskytuje u některých dětí, ale ne u dospělých s tímto onemocněním). U většiny pacientů byly také nalezeny protilátky proti GM-CSF. U sekundární inhalační alveolární proteinózy existuje podezření na toxické poškození plic, ale není prokázáno.

Histologické vyšetření odhalí vyplnění alveol acelulárním, PAS-pozitivním lipoproteinovým surfaktantem. Alveolární a intersticiální buňky zůstávají normální. Nejčastěji jsou postiženy posterobazální segmenty plic. Pleura a mediastinum jsou obvykle ušetřeny.

Patomorfologický obraz alveolární proteinózy je charakterizován následujícími znaky:

• převážně postižení bazálních a zadních částí plic; postižení předních segmentů je vzácné; pleura a mediastinum jsou intaktní;
• přítomnost světle šedavě bělavých tuberkul ve formě zrn na povrchu;
• přítomnost velkého množství protein-lipidových látek v alveolách a bronchiolech;
• hyperplazie a hypertrofie alveolárních buněk typu II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky alveolární proteinózy plic

Hlavními příznaky alveolární proteinózy plic jsou postupně se zhoršující dušnost a kašel. Dušnost zpočátku obtěžuje hlavně při fyzické námaze a poté v klidu. Kašel je neproduktivní nebo doprovázen vylučováním malého množství nažloutlého sputa, hemoptýza je velmi vzácná. Pacienti si také stěžují na pocení, úbytek hmotnosti, celkovou slabost, sníženou výkonnost, bolest na hrudi (vzácný příznak). Tělesná teplota často stoupá (obvykle až na 38 °C), nejčastěji v důsledku připojení nebakteriální superinfekce (například Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Při absenci sekundární infekce není typická přetrvávající horečka.

Při vyšetření pacientů se pozornost upozorňuje na dušnost, převážně inspiračního typu. S postupem onemocnění a zhoršováním respiračního selhání se objevuje cyanóza, příznak „paliček“ a „hodinkových brýlí“ (Hippokratovy prsty).

Fyzikální vyšetření plic odhaluje zkrácený poklepový zvuk, převážně v dolních částech plic. Auskultace odhaluje oslabené vezikulární dýchání, mírné krepitace nad postiženými oblastmi plic a méně často jemné bublavé chraptivé zvuky.

Při vyšetření kardiovaskulárního systému se zjišťuje tachykardie a tlumené srdeční ozvy. Chronické plicní onemocnění srdce se rozvíjí při dlouhodobém trvání onemocnění. Vyšetření břišních orgánů neodhaluje žádné významné změny.

Diagnóza alveolární proteinózy plic

Diagnóza vyžaduje vyšetření bronchoalveolární lavážní tekutiny, případně v kombinaci s transbronchiální biopsií. Tekutiny jsou obvykle mléčně zakalené nebo zakalené, PAS-pozitivní a vykazují makrofágy zatížené surfaktantem, zvýšené T-lymfocyty a vysoké hladiny surfaktantu apoproteinu-A. Torakoskopická nebo otevřená plicní biopsie se provádí, pokud je bronchoskopie kontraindikována nebo pokud je vyšetření bronchoalveolární lavážní tekutiny neinformativní. Před léčbou se obvykle provádí počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT), testy plicních funkcí, krevní plyny a standardní laboratorní testy.

HRCT odhaluje opacitu matného skla, ztluštění intralobulárních struktur a interlobulární septa typického polygonálního tvaru. Tyto změny nejsou specifické a lze je nalézt také u pacientů s lipoidní pneumonií, bronchoalveolárním karcinomem a pneumonií způsobenou Pneumocystis jiroveci.

Testy plicních funkcí odhalují pomalý pokles difuzní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO), často neúměrný poklesu vitální kapacity, reziduálního objemu, funkčního reziduálního objemu a celkové plicní kapacity.

Laboratorní nálezy zahrnují polycytémii, hypergamaglobulinemii, zvýšenou aktivitu LDH v séru a zvýšené hladiny surfaktantních proteinů A a D v séru. Všechny tyto nálezy jsou sugestivní, ale nejsou specifické. Vyšetření krevních plynů může ukázat hypoxémii při středně těžké až mírné fyzické zátěži nebo v klidu, pokud je onemocnění pokročilejší.

[ 15 ], [ 16 ]

Laboratorní diagnostika alveolární proteinózy plic

1. Kompletní krevní obraz. Nejsou zjištěny žádné významné změny. Možný je mírný pokles hemoglobinu a erytrocytů, zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR). Leukocytóza se objevuje při superinfekci dolních cest dýchacích.
2. Obecná analýza moči. Zpravidla nedochází k žádným patologickým změnám.
3. Biochemický krevní test. Možný je mírný pokles hladiny albuminu, zvýšení hladiny gama globulinů a zvýšení hladiny celkové laktátdehydrogenázy (charakteristický znak).
4. Imunologické studie. Obsah B- a T-lymfocytů a imunoglobulinů je obvykle normální. Cirkulující imunitní komplexy nejsou detekovány.
5. Stanovení složení krevních plynů. Většina pacientů má arteriální hypoxémii i v klidu. Při krátkém trvání onemocnění a jeho mírné formě se hypoxémie stanovuje po fyzické námaze.
6. Studium bronchiální lavážní tekutiny. Charakteristickým znakem je zvýšení obsahu bílkovin v bronchiální lavážní tekutině 10–50krát oproti normě. Pozitivní reakce bronchiální lavážní tekutiny s imunoperoxidázou má velký diagnostický význam. U pacientů se sekundární plicní proteinózou je tato reakce negativní. Důležitým diagnostickým znakem je také velmi nízký obsah alveolárních makrofágů, ve kterých jsou stanoveny eozinofilní granulární inkluze. V sedimentu lavážní tekutiny se volně nacházejí „eozinofilní zrna“, bez spojení s buňkami.
7. Analýza sputa. Ve sputu je stanoveno velké množství PAS-pozitivních látek.

Instrumentální diagnostika alveolární proteinózy plic

1. Rentgenové vyšetření plic. Rentgenové příznaky alveolární proteinózy jsou:
   • bilaterální malé ohniskové ztmavnutí, lokalizované hlavně v dolní a střední části a s tendenci se slučovat;
   • symetrické nebo asymetrické ztmavnutí v oblasti kořenů plic („motýlí“ vzor infiltrace, podobný vzoru pozorovanému při plicním edému);
   • intersticiální fibrotické změny (mohou být detekovány v konečných stádiích onemocnění);
   • žádné změny v nitrohrudních lymfatických uzlinách, pohrudnici nebo srdci.
2. Studium ventilační funkce plic. Typický je rozvoj respiračního selhání restriktivního typu, které se projevuje progresivním poklesem vitální kapacity. Známky bronchiální obstrukce obvykle nejsou detekovány.
3. EKG. Pokles amplitudy vlny T je možný, zejména v levých hrudních svodech, jako odraz myokardiální dystrofie vyvíjející se v důsledku arteriální hypoxémie.
4. Vyšetření biopsie plicní tkáně. Pro ověření diagnózy se provádí biopsie plicní tkáně (transbronchiální, otevřená, torakoskopická). Proteinovo-lipidový exsudát se stanoví v alveolách pomocí histochemické PAS reakce. Tato metoda odhaluje glykogen, glykolipidy, neutrální mukoproteiny, glykoproteiny, sialomukoproteiny. Při barvení Schiffovým činidlem dávají proteinovo-lipidové látky fialovou nebo lilavě červenou barvu. Provádí se také reakce s imunoperoxidázou: je pozitivní u primární alveolární proteinózy a negativní u sekundárních forem onemocnění.

Elektronovo-mikroskopické vyšetření biochemie plicní tkáně odhaluje povrchově aktivní látku ve formě destiček v alveolách a alveolárních makrofágech.

V diferenciální diagnostice primární a sekundární alveolární proteinózy (u leukémie, pneumocystózní infekce) je třeba zohlednit povahu lokalizace PAS-pozitivních látek. U primární alveolární proteinózy jsou PAS-pozitivní látky v alveolách barveny rovnoměrně, u sekundární - fokálně (granulárně).

Vyšetřovací program pro alveolární proteinózu plic

1. Obecné krevní a močové testy.
2. Analýza sputa na obsah PAS-pozitivních látek.
3. Biochemický krevní test: stanovení obsahu celkové bílkoviny, bílkovinných frakcí a celkové LDH v krvi.
4. Rentgen plic ve třech projekcích.
5. Spirometrie.
6. EKG.
7. Studium vod z bronchiální laváže (stanovení obsahu bílkovin, počtu alveolárních makrofágů, nastavení PAS reakce a reakce s imunoperoxidázou)
8. Vyšetření biopsií plicní tkáně (detekce proteino-lipidového exsudátu v alveolách, provedení reakce s imunoperoxidázou a PAS reakce).

Léčba alveolární proteinózy plic

Léčba alveolární proteinózy plic není nutná, pokud nejsou žádné příznaky onemocnění nebo jsou mírné. Terapeutická bronchoalveolární laváž se provádí u pacientů trpících těžkou dušností v celkové anestezii a na pozadí umělé plicní ventilace dvoulumenní endotracheální trubicí. Jedna plíce se promývá až 15krát; objem roztoku chloridu sodného je od 1 do 2 litrů, zatímco druhá plíce se ventiluje. Poté se provede podobný postup na druhé straně. Transplantace plic není vhodná, protože onemocnění recidivuje v štěpu.

Systémové glukokortikoidy nemají žádný terapeutický účinek a mohou zvyšovat riziko sekundární infekce. Úloha GM-CSF (intravenózního nebo subkutánního) v léčbě onemocnění vyžaduje objasnění. Otevřené studie prokázaly klinické zotavení u 57 % pacientů, kteří byli do nich zařazeni.

Jaká je prognóza plicní alveolární proteinózy?

Prognóza alveolární proteinózy je považována za relativně příznivou. Alveolární proteinóza plic je dlouhodobé onemocnění, charakterizované pomalu progresivním průběhem. Spontánní uzdravení je možné u 25 % pacientů. Zbývající pacienti mohou zaznamenat významné zlepšení při použití bronchoplicní laváže jako hlavní léčebné metody. Při nepříznivém průběhu může dojít k úmrtí v důsledku těžkého respiračního selhání nebo dekompenzované plicní choroby srdce.

Bez léčby plicní alveolární proteinóza spontánně odezní u 10 % pacientů. Jednorázový bronchoalveolární laváž je kurativní u 40 % pacientů; ostatní pacienti potřebují laváž každých 6 až 12 měsíců po mnoho let. Pětileté přežití je přibližně 80 %; nejčastější příčinou úmrtí je respirační selhání, ke kterému obvykle dochází během prvního roku od stanovení diagnózy. Sekundární plicní infekce způsobené Mycobacteria, Nocardia) a dalšími organismy (Aspergillus, Cryptococcus a dalšími oportunními houbami) se někdy vyskytují v důsledku snížené funkce makrofágů; tyto infekce vyžadují léčbu.