Tyreoidektomie

Tyreoidektomie je chirurgický zákrok k odstranění jedné z nejdůležitějších žláz s vnitřní sekrecí v těle, štítné žlázy (glandula thyreoidea). Objem chirurgické intervence - odstranění části nebo celé žlázy - závisí na konkrétní diagnóze. [1]

Indikace postupu

Tato operace je zobrazena:

• s maligními nádory, to znamená  rakovinou štítné žlázy  - diferencovaným, medulárním, folikulárním, papilárním, anaplastickým, stejně jako adenokarcinomem;[2]
• v případě metastáz ve štítné žláze nádorů jiné lokalizace;
• v přítomnosti  difuzní toxické strumy  (Gravesova choroba) multinodulární povahy, vedoucí k rozvoji tyreotoxikózy. Excize strumy se také nazývá strumektomie;
• pacienti s folikulárním  adenomem štítné žlázy  nebo velkým cystickým útvarem, který ztěžuje dýchání a polykání.

Příprava

Příprava na takové operace začíná od okamžiku, kdy je rozhodnuto o jejich nezbytnosti. Je zřejmé, že pro stanovení vhodné diagnózy podstoupil každý pacient komplexní  vyšetření štítné žlázy  (s aspirační biopsií) a vyšetření regionálních lymfatických uzlin.

Je také důležité určit umístění  příštítných tělísek , protože jejich lokalizace může být neortotopická (mohou se nacházet v horní části zadní části štítné žlázy nebo daleko od krku - v mediastinu). Provádí se ultrazvukové nebo CT vyšetření krku.

Před plánovaným odstraněním štítné žlázy (úplným nebo částečným) je třeba zkontrolovat stav srdce a plic pomocí elektrokardiogramu a rentgenu hrudníku. Odebírají se krevní testy: celkové, biochemické, srážlivosti. Lékař dává doporučení týkající se léků, které pacient užívá (některé léky jsou dočasně zrušeny).

Poslední jídlo před operací by na doporučení anesteziologů mělo být minimálně 10 hodin před jejím začátkem.

Technika tyreoidektomie

V souladu s indikací lze provést radikální nebo totální tyreoidektomii - odstranění celé žlázy, prováděné k chirurgické léčbě nádorového onemocnění. Operace se provádí v celkové (endotracheální) anestezii a její průměrná délka je asi dvě až tři hodiny.

Technika tradiční subfasciální tyreoidektomie: provede se příčný řez (7,5-12 cm dlouhý) kůže, podkoží, sternohyoidních svalů a parietálního listu cervikální fascie - podél anatomického horizontálního záhybu před krkem (nad krkem jugulární dutina); křížením a podvázáním příslušných cév se zastaví přívod krve do žlázy; štítná žláza je obnažena a oddělena od chrupavky průdušnice; posunutí žlázy umožňuje zvýraznit recidivující laryngeální nerv; jsou identifikovány příštítné tělíska (aby je chránily před náhodným poškozením a nenarušily zásobování krví); po izolaci žlázy z fasciální kapsle se provádí její excize; okraje pouzdra jsou spojeny stehy; místo, kde se žláza nacházela, je uzavřena viscerálním listem vnitřní fascie krku; operační rána se zašije s instalací drenáže (která se po dni odstraňuje) a přiložením sterilního obvazu.

Při výskytu maligního útvaru se používá radikální extrafasciální tyreoidektomie - kompletní extrakapsulární odstranění jednoho laloku, isthmu a 90 % kontralaterálního laloku (nezbývá více než 1 g žlázové tkáně). Pacienti s velkým nádorem, stejně jako  medulární karcinom štítné žlázy,  mohou vyžadovat tyreoidektomii s disekcí lymfatických uzlin nebo lymfadenektomii, tedy odstranění metastázovaných lymfatických uzlin na krku. Podle jejich lokalizace se provádí oboustranná excize - tyreoidektomie s laterální disekcí lymfatických uzlin nebo s odstraněním horních a předních mediastinálních uzlin - tyreoidektomie s disekcí centrální lymfatické uzliny.

Pokud není odstraněna celá žláza, ale více než polovina každého laloku včetně isthmu, jedná se o subtotální tyreoidektomii (resekci), která se používá v případech strumy nebo přítomnosti jednotlivých benigních uzlin. Když je nádor malý (například izolovaný papilární mikrokarcinom) nebo je uzel solitární (ale podezřelý z jeho benigní povahy), lze odstranit pouze postižený lalok žlázy a isthmus - hemityreoidektomie. A odstranění tkání isthmu mezi dvěma laloky žlázy (isthmus glandulae thyroideae) s malými nádory umístěnými na něm se nazývá isthmusektomie.

Takzvaná konečná tyreoidektomie se provádí v případech, kdy pacient podstoupil operaci štítné žlázy (subtotální resekce nebo hemityreoidektomie) a je nutné odstranit druhý lalok nebo zbývající část žlázy.

V některých případech je možné provést endoskopický výkon, ke kterému se používá speciální sada nástrojů pro tyreoidektomii. Při takovém zásahu se malým řezem na krku zavede endoskop; pro zlepšení výhledu se vstřikuje oxid uhličitý a všechny potřebné manipulace (vizualizované na monitoru) se provádějí speciálními nástroji druhým malým řezem.[3]

Kontraindikace k postupu

Pokud má pacient akutní infekční onemocnění, recidivu chronického onemocnění a také farmakorezistentní koagulopatii (špatná srážlivost krve), je odstranění štítné žlázy kontraindikováno.

Důsledky po postupu

Jak celkový stav po tyreoidektomii, tak její krátkodobé i dlouhodobé následky do značné míry závisí na diagnóze pacientů a rozsahu provedené chirurgické intervence.

Přestože je tento zákrok považován za bezpečný (úmrtnost po něm podle některých zpráv není vyšší než sedm případů na 10 000 operací), mnoho pacientů uvádí, že se jejich život po tyreoidektomii navždy změnil.

A nejde o to, že by po tyreoidektomii zůstala na krku jizva nebo jizva, ale o to, že když se odstraní celá štítná žláza, tělo stále potřebuje hormony štítné žlázy, které regulují mnoho funkcí, metabolické procesy a buněčný metabolismus. Jejich absence způsobuje  hypotyreózu  po tyreoidektomii. Proto bude nutná léčba po tyreoidektomii ve formě celoživotní substituční terapie syntetickým analogem hormonu T4 - levothyroxinem (jiné názvy - L-thyroxin, Euthyrox,  Bagothyrox ). Pacienti by ho měli užívat denně: ráno nalačno a správné dávkování se kontroluje krevním testem (6-8 týdnů po začátku užívání).

Jak poznamenávají endokrinologové, rozvoj sekundární hypotyreózy po subtotální tyreoidektomii je pozorován mnohem méně často: přibližně u 20 % operovaných.

Měli byste také vědět, jak tyreoidektomie ovlivňuje srdce. Za prvé, pooperační hypotyreóza vyvolává snížení srdeční frekvence a zvýšení krevního tlaku, což způsobuje bolest v srdci, fibrilaci síní a sinusovou bradykardii.

Za druhé, při operaci může dojít k poškození nebo odstranění příštítných tělísek spolu se štítnou žlázou: frekvence jejich náhodné exstirpace se odhaduje na 16,4 %. To zbavuje tělo parathormonu (PTH), což vede ke snížení renální reabsorpce a střevní absorpce vápníku. Vápník po tyreoidektomii tedy může být nedostatečný, to znamená, že dochází k hypokalcémii, jejíž příznaky mohou přetrvávat šest měsíců po operaci. V případě těžké hypokalcémie je pozorováno srdeční selhání s poklesem ejekční frakce levé komory a komorovou tachykardií.

Ještě jeden dotaz: je možné těhotenství po tyreoidektomii? Jak víte, s hypotyreózou je menstruační cyklus a ovulace u žen narušena. Ale užívání Levothyroxinu může normalizovat hladinu hormonů štítné žlázy T3 a T4, takže po odstranění štítné žlázy existuje šance na otěhotnění. A pokud dojde k otěhotnění, je důležité pokračovat v substituční léčbě (úpravě dávkování léku) a neustále sledovat hladinu hormonů v krvi.[4]

Více informací v materiálu -  Štítná žláza a těhotenství

Komplikace po postupu

Mezi nejpravděpodobnější komplikace po této operaci patří:

• krvácení v prvních hodinách po operaci;
• hematom krku, který vzniká do 24 hodin po výkonu a projevuje se zatvrdnutím, otokem a bolestí šíje pod řezem, závratěmi, dušností, sípáním při nádechu;
• obstrukce dýchacích cest, která může vést k akutnímu respiračnímu selhání;
• dočasný chrapot (v důsledku podráždění n. Laryngeus recurrens nebo zevní větve n. Laryngeus superior) nebo trvalý (v důsledku jejich poškození);
• nekontrolovaný kašel při mluvení, dušnost nebo rozvoj aspirační pneumonie jsou také způsobeny poškozením laryngeálního nervu;
• bolest a pocit knedlíku v krku, potíže s polykáním;
• bolest a ztuhlost šíje (která může trvat několik dní až několik týdnů);
• rozvoj infekčního zánětu, při kterém teplota po tyreoidektomii stoupá.

Po tyreoidektomii u pacientů s Gravesovou chorobou se navíc může objevit horečka s tělesnou teplotou až +39°C a bušení srdce v důsledku tyreotoxické krize vyžadující intenzivní péči.

Péče o proceduru

Po operaci jsou pacienti na oddělení pod dohledem zdravotnického personálu; ke snížení otoku by mělo být čelo postele zvýšeno.

Při bolestech v krku nebo bolestivém polykání by jídlo mělo být měkké.

Je nezbytně nutné dodržovat hygienu, ale oblast řezu, dokud se nezačne hojit, je zakázáno dva až tři týdny vlhčit. Můžete se tedy osprchovat (aby krk zůstal suchý), ale měli byste se na chvíli odmítnout koupat.

Rekonvalescence potrvá minimálně dva týdny, během kterých by pacienti měli co nejvíce omezit fyzickou aktivitu a nezvedat těžké věci.

Vzhledem k tomu, že oblast kolem řezu je vystavena zvýšenému riziku spálení sluncem, doporučuje se před odchodem ven po dobu jednoho roku po operaci používat opalovací krém.

Pacienti podstupují takové testy po tyreoidektomii: krevní test na

Hladina hypofyzárního thyrotropinu (TSH) -  hormonu stimulujícího štítnou žlázu v krvi , na sérovém obsahu parathormonu (PTH), vápníku a  kalcitriolu v krvi .

Stanovení hladiny TSH po tyreoidektomii umožňuje vyhnout se rozvoji hypotyreózy předepsáním hormonální substituční terapie (viz výše). Stanovená norma TSH po tyreoidektomii je od 0,5 do 1,5 mU/l.

Relaps po tyreoidektomii

Recidiva karcinomu štítné žlázy po totální tyreoidektomii bohužel zůstává vážným problémem.

Definice recidivy je založena na klinických příznacích nádoru, přítomnosti / nepřítomnosti příznaků nádoru na rentgenovém zobrazení, na skenování radioaktivním jódem nebo ultrazvukem po tyreoidektomii a také na testech na hladinu  tyreoglobulinu v krvi , který je považován za indikátor recidivy onemocnění. Jeho hladina by měla být stanovena každých 3-6 měsíců po dobu dvou let po tyreoidektomii a poté jednou až dvakrát ročně. Pokud se po tyreoidektomii u rakoviny tyreoglobulin zvýší, znamená to, že zhoubný proces se nepodařilo zastavit.

Podle Pokynu ke zřízení skupin invalidity (Ministerstvo zdravotnictví Ukrajiny, nařízení č. 561 ze dne 5. 9. 2011) je pacientům po tyreoidektomii diagnostikována invalidita (skupina III). Kritérium je definováno následovně: "totální tyreoidektomie se subkompenzovanou nebo nekompenzovanou hypotyreózou s adekvátní léčbou."