^

Zdraví

A
A
A

Chronická hepatitida D

 
, Lékařský editor
Naposledy posuzováno: 29.11.2021
 
Fact-checked
х

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.

Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.

Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.

Chronická hepatitida D je výsledkem akutní virové hepatitidy D, která se vyskytuje jako superinfekce v chronických nosičích markerů HBV. Četnost chronické infekce HDV je 60-70%.

Virus hepatitidy D má cytopatogenní účinek na hepatocyty, neustále podporuje aktivitu zánětlivého procesu v játrech a v důsledku toho podporuje progresi onemocnění.

Vzhledem k tomu, že replikace HDV je upraven přítomnosti aktivního HBV, obvykle nedochází chronická tvorba hepatitida D ve výsledku zjevného koinfekcí viry hepatitidy D a B. Chronicky hepatitidy D se vyskytuje ve výsledku latentně vyskytujících coinfections a velmi často - s HDV superinfekci chronické infekce HBV.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie chronické hepatitidy D

Prevalence chronické hepatitidy D prošla významnými změnami. -Li do roku 1990 ve všech chronické hepatitidy B u dětí podíl struktura hepatitida D dosáhl 30% za 5 let - až 10, to nyní činí pouze 2,6%, což lze vysvětlit prudkým poklesem v moskevských klinik nemocných dětí, hospitalizovaní z oblastí střední Asie, Zakavkazy a Moldavska, o nichž je známo, že jsou pro hepatitidu D endemické.

V současné době je výskyt chronické hepatitidy D, v Rusku je 1%, zatímco ve Střední Asii a zejména v poměru Turkmenia chronické hepatitidy D mezi chronické virové hepatitidy je 8%.

trusted-source[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pathomorfologie chronické hepatitidy D

Neexistují žádné specifické morfologické změny charakteristické pro chronickou deltovou infekci. V některých případech je zánět omezen na hranice portálových oblastí a onemocnění je klasifikováno jako benigní chronická hepatitida s minimální a nízkou aktivitou. Většina pacientů s chronickou hepatitidou B a D prožívá periportální infiltraci, která je kombinována s můrou, drenáží nebo mokrou nekrózou parenchymálních buněk. Vyjádřeno může být intra-lobulární infiltrace.

Identifikujte tři histologické typy chronické hepatitidy B v přítomnosti delta infekce:

  • chronická vysokoaktivní hepatitida s převládajícími peri-portálními změnami a mírným difúzním zánětem v laloku (u 70% pacientů);
  • chronická hepatitida s nekrózou můstku a lokalizovaná v oblasti mostu poškozením hepatocytů a fibrózou (u 20% pacientů);
  • chronickou lobulární hepatitidy intenzivní lobulární léze spojené s hromaděním makrofágů a lymfocytů v sinusoid a oblastí fokální nekrózy hepatocytů (10% pacientů).

V delta infekci je zpravidla zaznamenáno eozinofilní granulární degenerace jednotlivých hepatocytů nebo skupin parenchymálních buněk. Histologické známky degenerace eosinofilních rozprašovacího steatóza hepatocyty v kombinaci s vyjádřenou makrofágů reakce je považována za možnou projev cytopatické účinky hepatitidy delta viru.

U chronické hepatitidy B a D je signifikantně výraznější parenchymální léze ve srovnání s čistou CHB.

Podtržená statisticky významný hyperplazie a mononukleární infiltrace v portálových oblastech a uvnitř laloků v jaterních biopsií pacientů s chronickou hepatitidou B, než u pacientů bez chronické hepatitidy delta infekčních markerů. Morfologické změny chronické hepatitidy s vysokou aktivitou způsobené deltovou infekcí jsou charakterizovány výhodou procesů proliferace pojivové tkáně proti zánětlivé reakci v játrech. V morfologické studii jater u dospělých pacientů s HGD metodou K. Ishak et al. (1995) zjistil, že v téměř 90% případů byla pozorována mírná nebo vysoká aktivita patologického procesu a stupeň cirhózy jater - u 65%. Tyto údaje jsou v souladu s výsledky jiných výzkumníků, kteří prokázali významný stupeň závažnosti poškození jater v CHB.

Proto je analýza dostupné literatury patomorfologii delta infekce nevede ke konečnému uzavření jakékoliv specifity a izolace od HB-virového onemocnění jater způsobené hepatitidou delta. V dětství existují jediné informace o chronické hepatitidě typu D.

Pozorovali jsme u dětí s chronickou hepatitidou B viru a přítomnosti sérologických markerů delta játra byla v širokém rozmezí - od chronické hepatitidy a minimální nízké aktivity na vysokou aktivitu chronické hepatitidy s cirhózou v přechodu; nebyla pozorována chronická lobulární hepatitida. Nicméně, při porovnávání morfologické změny v játrech, s přihlédnutím přítomnost nebo nepřítomnost viru byla dokumentována delta markery převahu těžší zánětu u pacientů s chronickou hepatitidou typu D, ve srovnání s těmi z pacientů, kteří měli pouze CHB. Poměr chronickou hepatitidou nízkou aktivitu v nepřítomnosti séra anti-delta ( „čistý“ CHB) dokumentovány v 32,2% případů. Tudíž, ve skupině pacientů s delta infekce chronickou hepatitidou morfologických variant s vyšší frekvencí (40%) než u pacientů bez delta markerů (14,9%) vyvinul abnormální proces tsirrozogennoy orientovaný (p <0, 05).

Symptomy chronické hepatitidy D

Existují dva varianty chronické infekce delty: společná chronická hepatitida D a CHB; HGD na pozadí přenosu viru HBV.

V prvním provedení, chronická hepatitida D probíhá v podmínkách pokračující replikaci HBV aktivní zdokumentováno, že přítomnost v séru HBV markerů a odpovídající NDV.

Charakteristickým znakem druhé varianty chronické deltové infekce je absence serologických indikátorů vysoce kvalitní replikace HBV. Podle údajů z klinických pozorování v 52% pacientů může být s největší pravděpodobností hovořit o přítomnosti druhého provedení chronické delta infekce, protože všechny z nich v séru nevykazovala NVeAg, ale byly anti-HBE.

Co se týče celkové anti-HBc, byly nalezeny ve všech vzorcích séra u pacientů s oběma variantami chronické delta infekce.

Sérologické markerové profily pro chronickou deltovou infekci

Sérologický marker

Společný CGB a HBV

HBV na pozadí nosiče HBV

NVsAg

+

+

HBeAg

+

-

Anti-HBe

-

+

Anti-HBs IgM

+

-

DNA HBV

+

-

RNA HDV

+

+

Anti-HV IgM

+

+

Anti-HDV celkem

+

+

U pacientů s nízkou aktivitou předními HGD klinické příznaky jsou zvětšená játra, někdy - slezina možné příznaky intoxikace je únava, podrážděnost. Někteří pacienti našli „modřiny“ na končetinách, Mimojaterní znamení v podobě telangiektazií nebo palmární erytém. Z jaterních testů jsou přední mírný hyperenzymemia a snížení hodnoty indexu protrombinu. U pacientů s chronickou hepatitidou typu D vysoce aktivních charakteristických příznaků intoxikace a dispoiticheskie jevu. Téměř polovina pacientů identifikováno únava, emoční nestabilita, agresivita ve vztazích s rodinou a vrstevníky Při zachování chuti k jídlu u většiny pacientů jsou příznaky gastrointestinálního nepohodlí, jako je nevolnost, pocit tíhy v podbřišku a v pravém horním kvadrantu, nadýmání. Ikterichnost a subikterichnost bělmo regisgriruyutsya zřídka. Zvětšení jater je zaznamenáno u všech pacientů. Polovina zvyšuje slezina, odhalila hemoragický syndrom „sinyachki“ na končetinách, trupu, krátký nosní krvácení a omezené typu petechií vyrážku. Telangiectasia často nacházejí ve formě malých prvků. Především na obličej, krk, ruce, palmární erytém, vyznačující se tím, výraznou jev dysproteinemia.

Klinické a laboratorní projevy chronické hepatitidy D, s přechodem do cirhózy byly prezentovány především symptomatické intoxikaci, dyspeptických jevů Ikterické skléry a kůži, významné zvýšení játrech a těsnění, které bylo vždy v souladu s tělesnou vysokou echogenity na ultrazvuku. Přetrvávající příznaky byly významné zvětšení sleziny a hemoragické projevy se velmi často krvácení z nosu a vyrážky petehiatnyh. Téměř všichni pacienti mají palmarový erytém. Spolu s těžkých klinických symptomů, tyto děti jsou vysoké indexy jaterních buněčných enzymů byly výrazně nižší index protrombinu a sublimovat titr zvyšuje obsah gama-globulinů v krevním séru.

Podle D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999) je společný průběh chronické hepatitidy D a CHB u dospělých pacientů vzácný - v 10-16% případů. V podstatě je uvedeno potlačení virus hepatitidy D replikaci hepatitidy B. Klinický obraz XGD není výrazně odlišná od toho v CHB. Převládají asthenické stížnosti (slabost, únava, poruchy spánku), ztráta hmotnosti, bolest a tíha v pravém horním kvadrantu. Žloutenka se u některých pacientů v biochemické analýze krve zaznamenány zvýšené ALT a ACT 3-10 krát, v některých případech dochází ke zvýšení bilirubinu v důsledku konjugované frakce se současným zvýšením hladin GMT, stejně jako mírné zvýšení koncentrace gamma-globulin.

Průběh a výsledek chronické hepatitidy D

Když hepatitidy delta viru superinfekce u pacientů s chronickou hepatitidou B, kromě nebezpečí jako nosiče HBV fulminantní hepatitidy, je mimořádně vysoká pravděpodobnost progrese patologického procesu v játrech a rychlý rozvoj cirhózy.

V tomto případě se rozlišují tři hlavní varianty kurzu HGD:

  • rychle se rozvíjejícím vývojem dekompenzace a selhání jater v období od několika měsíců do dvou let (u 5-10% pacientů, zejména spotřebitelů psychotropních léků);
  • Poměrně klidný a nepostupující průběh (u 15% pacientů);
  • vývoj těžké fibrózy a cirhózy jater po několik let se stabilním stavem a vývojem dekompenzace po 10-30 letech - u 70-80% pacientů.

V posledních letech se hodnocení průběhu a výsledcích chronické hepatitidy D prognózy více a více je třeba věnovat pozornost genotypu viru hepatitidy C D. Bylo zjištěno, že genotyp charakterizována spektrem různých verzí toku; II genotyp - mírný, převážně nedostupný průběh a třetí genotyp je nejtvrdší a rychle se rozvíjející průběh s počátečním výsledkem cirhózy jater.

Chronická hepatitida D je charakterizována prodlouženou perzistencí aktivity. Během pozorovacího období od 2 do 10 let zaznamenala výskyt perzistentní remisí pouze 24% pacientů.

Vztah mezi HBV a virem hepatitidy D v procesu chronické hepatitidy B a D je nejednoznačný. Mnoho výzkumníků zdůrazňuje inhibiční účinek viru hepatitidy delta na aktivitu HBV. Současně podle údajů jiných autorů mohou CHB a CGD pokračovat po dlouhou dobu při známkách replikační aktivity obou patogenů.

Pozorování ukazují, že při CHB HGD a dojde postupně NVeAg sérokonverzi na anti-HB, a zmizení replikace HBV DNA na delta viru hepatitidy (pokračující zachování delta antigenu v jaterních buněk a anti-delta séra ve vysokých titrů). Zřejmě s časem přestává úplnou replikaci HBV a patologický proces aktivní v játrech je podporován reprodukce hepatitidy delta viru. Tato základní otázka potřebuje další studium.

Diagnostika chronické hepatitidy D

Uberová infekce virem hepatitidy delta na pozadí chronické HBV-virové infekce se projevuje jako klinické příznaky akutní hepatitidy. Rozhodující je význam detekce v minulosti nepřítomného anti-delta IgM v séru. Diagnostická hodnota je dána poklesu koncentrace HBsAg v době superinfekce virem hepatitidy delta. Z ostatních diagnostických kritérií pro superinfekci je delta charakterizována poklesem titrů anti-HBc nebo jejich úplným zmizením.

Důležitá upozornění Rizzetto M. (2000) o situaci, kdy v přítomnosti jasného klinického superinfekce delta jen markeru viru může být pouze delta antigenu v jaterní tkáni. Diagnostické obtíže ve vztahu k delta superinfekce zejména společným pokud k ní dojde u nosičů viru hepatitidy B u pacientů s Willy stagnující CHB, kteří nevědí o jeho nebo nosiče nemoci. V těchto případech je detekce HBsAg s typickým klinickým obrazem hepatitidy jednoznačně orientuje lékaře pouze na virové hepatitidy B, a pouze identifikaci markerů a delta viru přetrvávajících v budoucnu persistenniya NV5A§ umožňují nakonec provést správné diagnózy.

Třetí situace je možná také tehdy, je-li nástup infekce delta v současné CHB neznámé a je diagnostikován po vstupu další klinické nebo následné vyšetření. Hlavními kritérii pro infekci delta v těchto případech je zjištěná anti-delta IgM a obecná anti-delga v trvale vysokých titrech. V subklinickém průběhu CHB může být přítomnost infekce delta zjištěna na základě detekce anti-delta ve zvýšených titrech.

trusted-source[17], [18], [19], [20]

Co je třeba zkoumat?

Léčba chronické hepatitidy D

Vzhledem k přítomnosti trvalých imunologických poruch (nedostatek a vyrovnávací parametry T-buněčné populace, deprese makrofágy) u pacientů s chronickou hepatitidou typu D, většina lékaři věří, přiměřené užívání drog imunomodulačních kroky pro odstranění imunitního stavu. Jako imunokorektory, levý popel (decaris), BCG vakcína, preparát thymus-tactivin byl použit.

Pod vlivem taktivina u dětí s chronickou hepatitidou D se zvýšil o 20-30% před zahájením léčby snížil hladinu T-lymfocytů a vyrovnává poměr T pomocníky / T-supresory - 10 ± 2,4 na 4,7-0.62 (p 0, 05). Po ukončení takinoterapie byla u 1 ze 6 pacientů pozorována klinicko-biochemická remise trvající od 6 měsíců do 1 roku.

Imunokorektivní terapie s XGD tedy vede k pozitivním posunům v imunologických parametrech, ale významně neovlivňuje replikaci patogenu; remise byla zaznamenána pouze u jednotlivých pacientů.

U dospělých pacientů s chronickou hepatitidou D použití thymosin, ribavirin a lamivudinem byl neúčinný (Garripoli A. Et al 1994 ;. Lau DT et al ,. 2000).

V současnosti je jediným lékem pro léčbu pacientů s chronickou hepatitidou D interferon alfa, předepsaný ve vysokých dávkách, od 5 do 10 milionů IU denně za 12 měsíců a déle. Stabilní odpověď je pozorována pouze u 10-15% pacientů. Podle domácím klinikům byla frekvence stabilní odpovědi po 12měsíčním cyklu interferonu alfa u pacientů s XGD 16,6%.

Shrneme-li výsledky, je třeba zdůraznit, že účinnost léčby a interferon chronické hepatitidy D u dětí je nízká a nestabilní, což se shoduje s údaji Di Marco a kol. (1996).

Stejný závěr ohledně léčby přípravku XGD provádějí i další lékaři. Takže F. Rosma a kol. (1991) v randomizované studii ukázala, že užívání interferonu alfa v konvenční denní dávce 3 miliony IU po dobu 6-12 měsíců u dospělých pacientů nevede k remisi u pacientů s CHD. Je pravda, že přiřazení velmi vysokých dávkách (9-10 milionů za den ME), interferon alfa dospělých pacientů přispívá remise v 15-25% pacientů s chronickou hepatitidou D. Nicméně je známo, že zvýšení dávky interferonu s sebou nese zvýšení četnosti závažných nežádoucích příhod.

Translation Disclaimer: For the convenience of users of the iLive portal this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.