Ledviny a alkohol (alkoholická nefropatie)

Alkoholická nefropatie je spojena s vlivem chronického alkoholu na imunitní systém, a to jak v důsledku přímého membránově toxického účinku s vlivem na produkci cytokinů, tak v důsledku narušení imunitní regulace v centrálním nervovém systému a játrech. Důležitou roli hraje senzibilizace na alkoholový hyalinní antigen, bakteriální antigeny a zrychlení replikace HCV. Téměř polovina pacientů s viscerálním alkoholismem má HCV-RNA a také zvýšenou koncentraci endotoxinu E. coli, který aktivuje komplement alternativní cestou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny alkoholická nefropatie

Mezi nezánětlivé nefritogenní faktory se rozlišuje „alkoholická“ hypertenze a poruchy metabolismu purinů (viz Dnavá nefropatie ). Riziko vzniku hypertenze se zvyšuje s množstvím konzumovaného alkoholu a dosahuje 90 % při konzumaci více než 35 g/den. Morfologicky je alkoholická glomerulonefritida klasifikována jako skupina sekundárních IgA nefritid, je charakterizována obrazem mesangioproliferativní nefritidy (častěji fokální, méně často difúzní).

[ 5 ], [ 6 ]

Symptomy alkoholická nefropatie

Mezi příznaky alkoholické nefropatie patří projevy symptomů latentní nefritidy: přetrvávající bezbolestná mikrohematurie v kombinaci s minimální nebo středně těžkou proteinurií (méně než 2 g/den).

Akutní nefritický syndrom, často doprovázený zvýšením mikrohematurie, proteinurií, oligurií a přechodným poklesem CF, je pozorován u více než 1/3 pacientů první den po alkoholovém excesu.

Hypertenzní a nefrotické formy alkoholické glomerulonefritidy jsou diagnostikovány mnohem méně často. Nefrotická forma je typická pro rychle progredující a difúzní fibroplastické varianty alkoholické glomerulonefritidy. U hypertenzní formy alkoholické glomerulonefritidy se často detekují poruchy metabolismu purinů (hyperurikemie, hyperurikosurie) a obezita. Antihypertenziva uspokojivě kontrolují krevní tlak. Pro všechny formy alkoholické glomerulonefritidy jsou typické následující příznaky:

• mesangiální depozita IgA;
• závažnost renální intersticiální fibrózy;
• přítomnost extrarenálních příznaků alkoholismu.

Ve více než polovině případů se detekují onemocnění, jako je alkoholické onemocnění jater (chronická hepatitida, portální cirhóza jater), chronická pankreatitida, alkoholická kardiomyopatie a periferní polyneuropatie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Formuláře

Rozlišují se následující klinické formy glomerulonefritidy:

• latentní;
• hypertenzní;
• nefrotický.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika alkoholická nefropatie

Inspekce a fyzikální vyšetření

Stigma alkoholismu jsou odhalena:

• makrocytární anémie;
• Dupuytrenovy kontraktury;
• obří příušnice;
• erytém dlaní;
• gynekomastie.

[ 13 ], [ 14 ]

Laboratorní diagnostika alkoholické nefropatie

• Obecná analýza moči: mikrohematurie, proteinurie.
• Snížení rychlosti CF.
• Imunologický krevní test: přetrvávající zvýšení hladin IgA.
• Hyperurikemie, hyperurikosurie.

Instrumentální diagnostika alkoholické nefropatie

Používají se ultrazvukové, rentgenové a radionuklidové diagnostické metody, biopsie jater.

Diferenciální diagnostika

Diagnóza alkoholické nefropatie je často obtížná kvůli nespecifičtě hematurie a rozmanitosti symptomů alkoholického onemocnění. V první řadě se k vyloučení urologických onemocnění doprovázených hematurií (nefrolitiáza, nádory močového systému, tuberkulóza ledvin, nekrotická papilitida při hnisavé pyelonefritidě) používá komplex radionuklidových, ultrazvukových a rentgenových diagnostických metod.

Dalším krokem diferenciální diagnostiky alkoholické nefropatie je rozlišení alkoholické glomerulonefritidy od akutní nefritidy, od primární a sekundární IgA nefritidy, od dnavé a psoriatické nefropatie. U alkoholické glomerulonefritidy je na rozdíl od akutní nefritidy a Bergerovy choroby makrohematurie detekována méně často, epizoda hematurie není spojena s předchozí akutní infekcí horních cest dýchacích (tonzilitida, faryngitida), ale s alkoholickým excesem. Často jsou přítomny příznaky alkoholického onemocnění jater, myokardu, slinivky břišní.

Biopsie jater hraje důležitou roli při stanovení alkoholické etiologie glomerulonefritidy a volbě adekvátní terapie.

Rychle progredující alkoholická nefritida by měla být odlišena od následujících stavů:

• difúzní nefritida při subakutní infekční endokarditidě;
• hepatorenální syndrom;
• endotoxický šok (viz Akutní selhání ledvin);
• apostematózní nefritida;
• sekundární IgA nefritida u HIV nositelů (IgA nefritida, která se často vyvíjí u HIV infikovaných jedinců bílé rasy, je charakterizována difúzní extrakapilární proliferací a rychle progredujícím průběhem).

Léčba alkoholická nefropatie

V první řadě je nutné zcela vyloučit alkoholické nápoje, což vede k rychlému rozvoji remise nefritidy v 50-60 % případů.

U alkoholické glomerulonefritidy s poruchami metabolismu purinů, které se nekorigují abstinencí a dietou s nízkým obsahem purinů, je indikována léčba alopurinolem.

U nefrotických a rychle progresivních forem glomerulonefritidy se používají glukokortikoidy, cytostatika a antivirotika (proti replikaci HCV), ale účinnost patogenetické terapie alkoholického CGN nebyla prokázána.

Při předepisování antihypertenziv je třeba se vyhnout hepatotoxickým lékům (methyldopa, thiazidová diuretika, ganglioblokátory). Systematické podávání kličkových diuretik zhoršuje hyperurikémii, nedostatek draslíku a vápníku a v případě souběžné portální cirhózy jater vyvolává rozvoj hepatorenálního syndromu. Z antihypertenziv jsou nejvhodnější ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotenzin II, blokátory kalciových kanálů a beta-blokátory.

Léčba chronického selhání ledvin

Používání pravidelné intermitentní hemodialýzy je obtížné kvůli hemodynamické nestabilitě (jaterní cirhóza se syndromem portální hypertenze, hypovolemie, alkoholická kardiomyopatie se systolickou dysfunkcí), těžkému hemoragickému syndromu, metabolickým poruchám (respirační alkalóza, jaterní encefalopatie). CAPD je účinnější a bezpečnější.

Při transplantaci ledvin u pacientů s alkoholickou glomerulonefritidou existuje zvýšené riziko infekčních a onkologických komplikací, stejně jako akutního selhání jater. U glomerulonefritidy spojené s alkoholickou jaterní cirhózou je vhodná kombinovaná transplantace - ledviny a jater.

Předpověď

Průběh a prognóza alkoholické nefropatie jsou relativně příznivé.

Téměř polovina pacientů má recidivující průběh chronické glomerulonefritidy s exacerbacemi po dalším alkoholovém excesu a rychlou (za 3-4 týdny) regresí během abstinence. Souběžně se snížením závažnosti proteinurie, mikrohematurie, hypertenze a normalizací CF je zaznamenána pozitivní dynamika syndromu cholestázy (zmenšení velikosti jater), poruch metabolismu purinů, kardiomyopatie (obnovení sinusového rytmu).

Perzistentní průběh je charakterizován neustálou aktivitou chronické glomerulonefritidy, která není jasně spojena s nadměrnou konzumací alkoholu.

Rychle progredující průběh alkoholické nefropatie s následkem ireverzibilního selhání ledvin v 1. až 2. roce nefritidy se vyskytuje u 3–6 % případů – u pokročilého alkoholického onemocnění. Morfologickým základem této varianty je difúzní extrakapilární nebo mesangiokapilární nefritida. Je zaznamenána souvislost mezi rychle progredujícím průběhem alkoholické chronické glomerulonefritidy a perzistující virovou (HCV) infekcí, těžkou exacerbací alkoholické pankreatitidy.

Obecně se u 15–20 % pacientů s chronickou glomerulonefritidou vyvine do 10. roku života terminální chronické selhání ledvin.

Kritéria pro nepříznivou prognózu chronické alkoholické glomerulonefritidy zahrnují:

• přetrvávající proteinurie více než 1 g/den;
• tvorba nefrotického syndromu;
• přetrvávající hypertenze;
• dlouhodobá (více než 10 let) konzumace alkoholu;
• Replikace HCV.

[ 15 ]