Lymfangioleiomyomatóza (leiomyomatóza): příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Lymfangioleiomyomatóza (leiomyomatóza) je benigní proliferace buněk hladkého svalstva ve všech částech plic, včetně plicních krevních a lymfatických cév a pohrudnice. Lymfangioleiomyomatóza (leiomyomatóza) je vzácné onemocnění, které se vyskytuje výhradně u mladých žen. Příčina není známa. Projevuje se dušností, kašlem, bolestí na hrudi a hemoptýzou; často se rozvíjí spontánní pneumotorax.

Podezření na onemocnění se stanoví na základě klinických projevů a výsledků rentgenového snímku hrudníku a potvrdí se pomocí počítačové tomografie s vysokým rozlišením. Prognóza je neznámá, ale onemocnění postupuje pomalu a často vede k respiračnímu selhání a smrti v průběhu několika let. Radikální léčbou lymfangioleiomyomatózy je transplantace plic.

Lymfangioleiomyomatóza (leiomyomatóza), diseminovaná - patologický proces charakterizovaný nádorovitou proliferací hladkých svalových vláken podél malých průdušek, bronchiole, stěn krevních a lymfatických cév plic, s následnou mikrocystickou transformací plicní tkáně. Onemocnění postihuje pouze ženy ve věku 18-50 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje lymfangioleiomyomatózu?

Lymfangioleiomyomatóza je plicní onemocnění, které postihuje výhradně ženy, převážně ve věku 20 až 40 let. Nejvyšší riziko představují běloši. Lymfangioleiomyomatóza se vyskytuje s incidencí méně než 1 z 1 milionu lidí a je charakterizována benigní proliferací atypických buněk hladkého svalstva v hrudníku, včetně plicního parenchymu, krevních a lymfatických cév a pohrudnice, což vede ke změněné plicní architektuře, cystickému emfyzému a progresivnímu poklesu plicních funkcí. Toto onemocnění je do této kapitoly zahrnuto, protože pacienti s lymfangioleiomyomatózou jsou někdy mylně diagnostikováni jako pacienti s IBLAR.

Příčina lymfangioleiomyomatózy není známa. Atraktivní hypotéza, že ženské pohlavní hormony hrají roli v patogenezi onemocnění, zůstává neprokázána. Lymfangioleiomyomatóza se obvykle vyskytuje spontánně a má mnoho podobností s tuberózní sklerózou. Lymfangioleiomyomatóza se vyskytuje také u některých pacientů s TS; proto se předpokládá, že se jedná o speciální formu TS. Mutace v genovém komplexu tuberózní sklerózy complex-2 (TSC-2) byly popsány v buňkách lymfangioleiomyomatózy a v angiomyolipomech. Tato data naznačují jednu ze dvou možností:

1. Somatická mozaika mutací TSC-2 v plicích a ledvinách vede k výskytu ložisek onemocnění mezi normálními buňkami těchto tkání (zatímco výskyt izolovaných oblastí onemocnění lze očekávat);
2. Lymfangioleiomyomatóza je rozšíření angiomyolipomové tkáně do plic, podobné jako u benigního metastatického leiomyomového syndromu.

Následující patomorfologické příznaky onemocnění jsou charakteristické:

• významná hustota plic, mnoho malých uzlíků o průměru 0,3-0,7 cm, bělavých, naplněných tekutinou, jsou umístěny subpleurálně;
• přítomnost velkých vzduchových dutin v určitých oblastech plic;
• hyperplazie lymfatických uzlin;
• difúzní proliferace vláken hladkého svalstva v intersticiu plic (interalveolární, perivaskulární, peribronchiální, subpleurální, podél lymfatických cév);
• destruktivní změny ve stěnách krevních a lymfatických cév, stěnách průdušek a alveol;
• tvorba mikrocystických „voštinových“ plic;
• rozvoj pneumohemochylothroxu v důsledku destrukce stěn krevních a lymfatických cév plic a prasknutí subpleurálních cyst.

Uvedené patomorfologické projevy jsou charakteristické pro difúzní formu onemocnění.

Fokální forma (leiomyomatóza) je charakterizována vývojem nádorovitých útvarů v plicním parenchymu - leiomyomů.

Příznaky lymfangioleiomyomatózy

Mezi počáteční projevy patří dušnost a méně často kašel, bolest na hrudi a hemoptýza. Obecně jsou projevy obvykle mírné, ale někteří pacienti mohou mít sípání nebo chřest. Spontánní pneumotorax je častý. Mohou se také vyskytnout projevy obstrukce lymfatických cest, včetně chylothoraxu, chylózního ascitu a chylurie. Ke zhoršení dochází pravděpodobně během těhotenství a pravděpodobně i při cestování letadlem; cestování letadlem je zvláště kontraindikováno u nových nebo zhoršujících se respiračních projevů, pneumotoraxu nebo hemoptýzy v anamnéze a a při známkách rozsáhlých subpleurálních bulózních nebo cystických změn na HRCT. Renální angiomyolipomy (hamartomy složené z hladkého svalstva, cév a tukové tkáně) se vyskytují u 50 % pacientů a ačkoli jsou obvykle asymptomatické, mohou způsobit krvácení, které se s postupem obvykle projevuje jako hematurie nebo bolest v boku.

Onemocnění je dlouhodobě asymptomatické. V pokročilém stádiu jsou charakteristické příznaky lymfangioleiomyomatózy:

• dušnost, zpočátku obtěžuje pouze při fyzické námaze, později se stává konstantní;
• bolest na hrudi, která se zhoršuje při dýchání;
• hemoptýza (přerušovaný příznak);
• recidivující spontánní pneumotorax - pozorován u 1/3-1/2 pacientů, projevuje se náhlou intenzivní bolestí na hrudi, dušností, absencí vezikulárního dýchání a bubínkovým tónem perkusního zvuku na postižené straně;
• chylothorax - hromadění chylózní tekutiny v pleurální dutině (na jedné nebo obou stranách). S rozvojem chylothoraxu se zvyšuje dušnost, při perkusi nad oblastí výpotku se objevuje intenzivní tupý zvuk, v této oblasti není dýchání; chylózní tekutina se po jejím odstranění opět hromadí. Je charakteristické, že rozvoj pneumotoraxu a chylothoraxu se shoduje s menstruací;
• Chyloperikarditida a chylový ascites se vyvíjejí s postupem onemocnění a jejich výskyt se shoduje s menstruací;
• rozvoj chronického plicního onemocnění srdce (příznaky viz „Plicní hypertenze“).

Fokální forma onemocnění je asymptomatická a je detekována radiologicky. V některých případech se onemocnění stává systémovým - leiomyomy se vyvíjejí v břišní dutině, retroperitoneálním prostoru, děloze, střevech, ledvinách.

Těhotenství, porod a užívání antikoncepce přispívají k aktivaci onemocnění.

Diagnóza lymfangioleiomyomatózy

Lymfangioleiomyomatóza je podezření na mladé žen s dušností, intersticiálními změnami, normální nebo zvýšenou plicní kapacitou na rentgenovém snímku hrudníku, spontánním pneumotoraxem a/nebo chylózním výpotkem. Potvrzení diagnózy je možné biopsií, ale vždy by měla být nejprve provedena počítačová tomografie s vysokou presumpcí (HRCT). Detekce mnohočetných malých, difúzně rozmístěných cyst je patognomická pro lymfangioleiomyomatózu.

Biopsie se provádí pouze v případě pochybností o výsledcích HRCT. Histologický průkaz abnormální proliferace buněk hladkého svalstva (lymfangioleiomyomatózních buněk) spojené s cystickými změnami potvrzuje přítomnost onemocnění.

Výsledky testů plicních funkcí také podporují diagnózu a jsou obzvláště užitečné při sledování dynamiky procesu. Mezi typické změny patří výskyt obstrukčních nebo smíšených (obstrukčních a restriktivních) typů poruch. Plíce jsou obvykle hyperaerované se zvýšením celkové plicní kapacity (TLC) a vzdušnosti hrudníku. Obvykle je pozorována retence vzduchu (zvýšení reziduálního objemu (RV) a poměru RV/TLC). PaO2 a difuzní kapacita pro oxid uhelnatý jsou také obvykle sníženy _. Většina pacientů také vykazuje snížení výkonnosti.

[ 5 ], [ 6 ]

Laboratorní diagnostika lymfangioleiomyomatózy

1. Obecný krevní rozbor - bez významných změn. U některých pacientů je pozorována eozinofilie, často se zvyšuje sedimentace erytrocytů (ESR), zejména s rozvojem pneumo-chylothoraxu.
2. Obecný rozbor moči - může být pozorována mírná proteinurie (příznak je nespecifický a nestálý);
3. Biochemický krevní test - někdy je pozorována hypercholesterolemie, případně zvýšení hladiny alfa2- a gama-globulinů, aminotransferáz, celkové laktátdehydrogenázy, angiotenzin konvertujícího enzymu.
4. Vyšetření pleurální tekutiny. Chylothorax je pro lymfangioleiomyomatózu extrémně charakteristický. Pleurální tekutina má následující charakteristické rysy:
   • barva mléčně bílá;
   • zákal kapaliny přetrvává i po odstředění;
   • obsah triglyceridů vyšší než 110 mg%;
   • obsahuje chylomikrony, které se detekují elektroforézou lipoproteinů v polyakrylamidovém gelu.

Instrumentální diagnostika lymfangioleiomyomatózy

1. Rentgenové vyšetření plic. U difúzní formy onemocnění jsou charakteristickými rentgenovými příznaky zvýšení plicního vzoru v důsledku rozvoje intersticiální fibrózy a difúzního mnohočetného drobnohniskového (miliárního) ztmavnutí. Následně se v důsledku tvorby více malých cyst objeví obraz „voštinové plicní struktury“.

Fokální forma se vyznačuje tmavými oblastmi o průměru od 0,5 do 1,5 cm s jasnými hranicemi.

S rozvojem pneumotoraxu se určuje kolaps plic stlačený vzduchem; s rozvojem chylothoraxu se určuje intenzivní homogenní stín (v důsledku výpotku) se šikmým horním okrajem.

2. Počítačová tomografie plic odhaluje stejné změny, ale mnohem dříve, včetně cystických a bulózních formací.
3. Studium ventilační kapacity plic. Charakteristicky se zbytkový objem plic zvyšuje v důsledku tvorby mnohočetných cyst. Většina pacientů má také obstrukční typ respiračního selhání (snížená FEV1). S postupem onemocnění se objevuje i restriktivní respirační selhání (snížená VC).
4. Analýza krevních plynů. S rozvojem respiračního selhání se objevuje arteriální hypoxémie, klesá parciální tlak kyslíku, zejména po fyzické námaze.
5. EKG. S postupem onemocnění se objevují známky hypertrofie myokardu pravé síně a pravé komory (viz „Plicní hypertenze“).
6. Biopsie plic. Pro ověření diagnózy se provádí biopsie plicní tkáně. Informativní je pouze otevřená biopsie plic. Biopsie odhalí difúzní proliferaci vláken hladkého svalstva v plicním intersticiu.

Screeningový program pro lymfangioleiomyomatózu

1. Obecné krevní a močové testy.
2. Biochemický krevní test - stanovení cholesterolu, triglyceridů, celkové bílkoviny, bílkovinných frakcí, bilirubinu, transamináz.
3. Rentgenové vyšetření plic.
4. Vyšetření pleurální tekutiny - posouzení barvy, průhlednosti, hustoty, cytologie, biochemická analýza (stanovení cholesterolu, triglyceridů, glukózy).
5. EKG.
6. Ultrazvuk břišních orgánů a ledvin.
7. Otevřená biopsie plic s následným histologickým vyšetřením bioptických vzorků.

Léčba lymfangioleiomyomatózy

Standardní léčbou lymfangioleiomyomatózy je transplantace plic, ale onemocnění se může v štěpu opakovat. Alternativní léčba, jako je hormonální terapie progestinem, tamoxifen a ooforektomie, je obecně neúčinná. Pneumotorax může být také problematický, protože se může často opakovat, být bilaterální a rezistentní na standardní terapii. Opakující se pneumotoraxy vyžadují dekortikaci plic, pleurodézu (s mastkem nebo jinými látkami) nebo pleurektomii. Ve Spojených státech mohou pacienti získat psychologickou podporu od Nadace pro lymfangioleiomyomatózu.

Jaká je prognóza lymfangioleiomyomatózy?

Lymfangioleiomyomatóza má nejasnou prognózu kvůli extrémní vzácnosti onemocnění a významné variabilitě klinického stavu pacientů s lymfangioleiomyomatózou. Onemocnění obecně postupuje pomalu a nakonec vede k respiračnímu selhání a smrti, ale délka života se v jednotlivých zdrojích značně liší. Pacientky by si měly být vědomy toho, že progrese onemocnění se může během těhotenství zrychlit. Medián přežití je přibližně 8 let od diagnózy.