Myxedém u dospělých a dětí: pretibiální, primární, idiopatický

V endokrinologii je myxedém považován za nejzávažnější formu dysfunkce štítné žlázy a těžké hypotyreózy s kriticky nízkou hladinou syntézy hormonů štítné žlázy nebo jejím úplným zastavením.

Myxedém je také stav spojený se ztluštěním a otokem kůže, který je způsoben metabolickými poruchami v důsledku dlouhodobého nedostatku hormonů štítné žlázy.

Podle ICD-10 se tato patologie týká nespecifikované hypotyreózy a má kód E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Subklinické formy hypertyreózy jsou pozorovány u 6-8 % žen (včetně 2,5 % těhotných žen) a 3 % mužů. Zároveň je myxedém, jak ukazují statistiky Evropské asociace štítné žlázy, častější u žen s onemocněním štítné žlázy (2 %) než u mužů (0,2 %).

Výskyt hypotyreózy se zvyšuje s věkem a je nejčastější u lidí nad 50 let. Nízké hladiny TSH se vyskytují u 3 % populace nad 80 let.

Nejčastější příčinou této patologie na celém světě je nedostatek jódu. A v oblastech, kde se s jeho nedostatkem problém nevyskytuje, je častěji diagnostikována autoimunitní a iatrogenní hypotyreóza. Na prvním místě v autoimunitním poškození štítné žlázy jsou obyvatelé Japonska.

Pretibiální myxedém je diagnostikován u maximálně 5 % pacientů s Gravesovou chorobou v poměrně vysokém věku. A komplikace myxedému ve formě myxedematózního kómatu se ve dvou třetinách případů vyvíjí u žen, jejichž průměrný věk je 70-75 let. U Evropanů nepřesahuje četnost kómatických stavů v důsledku závažných patologií štítné žlázy 0,22 osoby na milion obyvatel ročně, v Japonsku je toto číslo pětkrát vyšší.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny myxedém

Tento stav je spojen s dalšími příznaky nízké funkce štítné žlázy a hlavní příčiny myxedému přímo souvisí s primární nebo sekundární hypotyreózou, tj. s nedostatečnou produkcí hormonů štítné žlázy - tyroxinu (T4) a trijodtyroninu (T3).

Primární hypotyreóza, která může vést k myxedému, se vyskytuje v případech tyreoidektomie (odstranění štítné žlázy), ozáření (včetně terapie radioizotopy jódu), geneticky podmíněné autoimunitní tyreoiditidy (Hashimotova tyreoiditida). Nedostatečnost štítné žlázy se pozoruje při nedostatku nebo nadbytku jódu, stejně jako při přítomnosti dědičných enzymopatií (nejčastěji deficitu periferního tkáňového metaloenzymu tyroxin-5-dejodinázy, což vede ke snížení reakce tkáňových receptorů na tyroxin a trijodthyronin).

Dlouhodobé užívání lithia, rekombinantního alfa interferonu, kyseliny acetylsalicylové, systémových kortikosteroidů, antiarytmik (amiodaron nebo cordinil) a některých protinádorových cytostatik (inhibujících kinázy) může vést k inhibici syntézy a uvolňování hormonů štítné žlázy – iatrogenní hypotyreóze.

U sekundární (hypofyzární) hypotyreózy jsou příčiny vzniku myxedému spojeny s částečnou dysfunkcí hypofýzy a narušením procesu produkce hormonu stimulujícího štítnou žlázu (tyreotropinu nebo TSH) jejím předním lalokem. Může se jednat jak o vrozené formy deficitu hormonů hypofýzy (s genetickými mutacemi), tak o následky úrazů, chirurgických zákroků, zvýšených dávek záření, poporodní ischemické nekrózy hypofýzy ( Sheehanův syndrom ), mozkových nádorů ( adenomy hypofýzy ).

Problémem může být také nedostatečná syntéza hormonu thyroliberinu hypotalamem – uvolňujícího faktoru, který stimuluje syntézu tyreostimulačního hormonu hypofýzy.

Existuje známá souvislost mezi myxedémem a Gravesovou chorobou ( difúzní toxická struma se zvýšenými hladinami hormonů štítné žlázy - hypertyreóza), jejímž jedním z charakteristických rysů je exoftalmus, a také forma tyreoidální dermopatie, jako je pretibiální myxedém (myxedém dolních končetin).

Etiologicky je myxedém u dětí také spojen s potlačením nebo dysfunkcí štítné žlázy, viz více informací - Hypotyreóza u dětí

Avšak v přítomnosti těžké vrozené hypotyreózy, která se vyvíjí v případech prenatální aplazie nebo hyperplazie štítné žlázy, stejně jako v důsledku mateřské hypotyreózy nebo intrauterinní senzibilizace receptorů TSH, se u plodu, novorozence a dítěte v prvních letech života vyvíjí kretinismus - stav těžkého zpoždění fyzického a duševního vývoje.

Idiopatický myxedém může být důsledkem idiopatické atrofie štítné žlázy nebo sporadické hypotyreózy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Rizikové faktory

V podstatě jsou hlavními rizikovými faktory pro rozvoj myxedému přítomnost hypotyreózy (primární nebo sekundární) u pacienta, jelikož etiologická a patogenetická korelace myxedému a hypotyreózy, stejně jako myxedému a Gravesovy choroby, je zřejmá.

Jak poznamenávají endokrinologové, stav myxedému je často způsoben nedostatkem léčby hypotyreózy a zhoršují ho infekce, extrémní hypotermie těla, další endokrinní a hormonální patologie (zejména u žen), traumatická poranění mozku a užívání některých léků.

Mezi rizikové faktory patří nedostatek aminokyselin (tyrosin, threonin, tryptofan, fenylalanin), které jsou nezbytné pro syntézu tyroxinu a trijodtyroninu.

Ženy, osoby starší 50 let, pacienti s jakýmikoli autoimunitními poruchami a ti, kteří mají v těle nedostatek zinku a selenu, jsou ohroženi hypotyreózou – a tedy i myxedémem. Je známo, že ionty zinku a selenu jsou potřebné k přeměně tyroxinu na aktivní trijodtyronin a tato biochemická reakce je slabě projevena během nitroděložního vývoje plodu, u kojenců a u osob starších 70 let.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Patogeneze

V kontextu extratyreoidálních projevů dysfunkce hormonů štítné žlázy a jejich nedostatečné účasti na regulaci celkového metabolismu spočívá patogeneze myxedému - ve formě dermatologické léze štítné žlázy - v ukládání a akumulaci sulfátovaných a nesulfátovaných glykosaminoglykanů (kyselina hyaluronová, chondroitin sulfát) produkovaných buňkami pojivové tkáně v kůži. Komplex těchto hydrofilních sloučenin váže vodu v mezibuněčné matrici, což způsobuje edém různé lokalizace při myxedému.

Předpokládá se, že uvolnění antigenu z buněk funkčně neaktivní štítné žlázy, které indukuje produkci protilátek proti receptorům hypofyzárního tyreotropinu, vede k aktivaci fibroblastů a zvýšené syntéze glykosylovaných proteoglykanů. A u Gravesovy choroby reagují imunokompetentní lymfocyty na tyreostimulační receptory štítné žlázy a tyreoglobulinu, infiltrují její tkáně - s fibrózními změnami a akumulací glykosaminoglykanů.

[ 24 ], [ 25 ]

Symptomy myxedém

U pacientů s těžkou hypotyreózou, která dosáhla stádia myxedému, se objevují první příznaky:

• bledost, suchost a drsnost kůže (zejména v oblasti chodidel, kolen, dlaní a loktů);
• silný otok tkání kolem očí (oteklá víčka zužují svůj otvor) a v oblasti krku nad klíčními kostmi;
• otok celého obličeje.

Osmotický edém postihuje jazyk (způsobuje jeho ztluštění) a sliznice hrtanu, což společně vede k chrapotu, obtížím s artikulací a nezřetelné řeči.

Poměrně vzácná, lokálně omezená forma autoimunitní tyreoiditidy neboli Gravesovy choroby - pretibiální myxedém (tyreoidální dermopatie nebo lokalizovaný myxedém) - je hustý otok holení. Otoky vypadají jako zaoblené, různě velké a nad kůží vyvýšené útvary, umístěné frontálně a laterálně na kůži a v podkožních tkáních pod koleny (blíže k kotníkům). Léze jsou obvykle světlé, ale je možná jejich hyperpigmentace (až do žlutooranžové barvy) a zvýšená keratinizace; poškozená kůže je zhutněná a na ní jsou viditelné vlasové folikuly a zřetelný vzor kožní textury. Plocha těchto otoků se postupně zvětšuje, nohy pod koleny ztlušťují, kůže se stává cyanotickou. V oteklých oblastech je možný zánět kůže.

Dalším typem kožních projevů hypotyreózy (ve vzácných případech hypertyreózy) je difúzní tuberózní myxedém. Má vzhled voskovitých uzlíků na pozadí oteklé kůže obličeje a krku, horních končetin, hrudníku, zad a genitální oblasti.

Klinické příznaky myxedému (definovaného jako celkový stav závažného nedostatku tyroxinu, trijodtyroninu nebo tyreotropinu) zahrnují:

• řídnutí vlasů a vypadávání vlasů (zejména patrné na obočí);
• zácpa;
• snížení tělesné teploty ráno (kvůli nedostatku tyroxinu se rychlost termogeneze zpomaluje) a zvýšená zimnice;
• snížení srdeční frekvence;
• potíže s dýcháním, spánková apnoe;
• hromadění tekutiny v břišní dutině ( ascites ), v plicích (pleurální výpotek) a v hrudní dutině v blízkosti srdce (perikardiální výpotek);
• bolest svalů, parestézie a křeče;
• absence pocení;
• zvýšená únava, zpomalené duševní reakce, zhoršení paměti, deprese (u starších pacientů se tyto příznaky podobají Alzheimerově chorobě ).

Myxedém u dětí (infantilní myxedém) se objevuje po narození a je charakterizován pomalým vývojem a růstem v kojeneckém věku. Kromě toho se může objevit voskový otok kůže, který způsobuje otok rtů a nosu dítěte. Tento stav se také nazývá Brissotův infantilismus.

Komplikace a důsledky

Myxedém, který je sám o sobě komplikovanou formou hypotyreózy, vede k závažným komplikacím.

Jedná se o rozvoj ischemické choroby srdeční a kardiovaskulárního selhání, psychózy, osteoporózy a také zvýšené náchylnosti k infekcím. U žen je myxedém plný neplodnosti, potratů, mrtvě narozených dětí nebo narození dítěte s vrozenými vadami.

Vzácným, ale nejzávažnějším a život ohrožujícím důsledkem tohoto stavu u dospělých je myxedém neboli hypotyreoidní kóma (kód E03.5 dle MKN-10) – s úplnou ztrátou vědomí, hypoxií, hyperkapnií, hypoventilací, poklesem krevního tlaku a hypotermií. Úmrtnost v důsledku srdeční zástavy u myxedémového kómatu je nejméně 20 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika myxedém

Diagnóza myxedému prováděná endokrinology je založena na komplexním vyšetření, které zahrnuje vyšetření pacienta a laboratorní krevní testy na:

• hladiny hormonů T4, T3 a TSH;
• tyreoglobulin;
• Protilátky proti receptoru TSH;
• hladiny glukózy, kreatinkinázy a prolaktinu.

Používá se instrumentální diagnostika: ultrazvuk, scintigrafie a magnetická rezonance štítné žlázy, rentgen hrudníku (k vizualizaci pleurálních a perikardiálních výpotků). Při podezření na sekundární hypotyreózu je nutná magnetická rezonance mozku.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika tohoto onemocnění je nesmírně důležitá pro jeho odlišení od jiných poruch: adrenální, jaterní nebo ledvinové insuficience; mrtvice, sepse nebo syndromu nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu (ADH).

Léčba myxedém

Stejně jako hypotyreóza se myxedém léčí hormonální substituční terapií (u většiny pacientů celoživotně).

Léky používané k léčbě myxedému:

• Levothyroxin sodný (další obchodní názvy: L-thyroxin, Levoxyl, Euthyrox, Eferox) - dávkování určuje lékař na základě výsledků testů na hladiny hormonů štítné žlázy;
• Thyroidin (Thyroid, Tiranoy, Tirotan) – denní dávka od 50 do 200 mg (dávkování se vypočítává na základě tělesné hmotnosti);
• Tibon (trijodthyronin, liothyronin, cytomel).

Uvedené léky se užívají perorálně ve vhodných dávkách, což pomáhá zastavit progresi patologie.

K úlevě od příznaků onemocnění, zejména tyreoidální dermopatie (pretibiální myxedém), se používají lokální kortikosteroidy ve formě mastí, krémů a gelů - pod okluzivní obvaz (po dobu několika týdnů). Do postižených oblastí se také injekčně aplikuje hyaluronidáza, která rozkládá usazeniny glykosaminoglykanů v kůži a podkožní tkáni. Doporučuje se nošení kompresních punčoch pro snížení otoků nohou.

Lidové prostředky

Endokrinologové považují lidovou léčbu hypotyreózy a myxedému za problematickou. Myxedém skutečně není vhodný pro samoléčbu.

Některým pacientům však prospívá bylinná léčba, jako je žlutý hořec (nálev z kořene); mořena srdčitá (odvar z oddenku snižuje otoky); echinacea (doporučená při Gravesově chorobě a Hashimotově tyreoiditidě); lykopus evropský; mochna bílá. Eleuterokok, který má adaptogenní účinek na organismus, se doporučuje při všech patologiích štítné žlázy, i když neposkytuje specifický terapeutický účinek.

Před použitím těchto bylin byste se měli poradit s endokrinologem, protože jejich užívání není užitečné pro každého a může stav pouze zhoršit. Hnědé řasy (Ascophyllum nodosum) obsahující jód tedy nemohou nahradit příjem hormonů štítné žlázy, ale v případech mírné dysfunkce štítné žlázy (na kterou se myxedém nevztahuje) mohou stimulovat syntézu endogenních hormonů štítné žlázy. Nezapomeňte, že řasy jsou kontraindikovány u osob s hypertyreózou, těhotných a kojících žen.

Více informací v materiálu - Léčba onemocnění štítné žlázy lidovými prostředky

Homeopatie nabízí lék Lymphomyosot - vícesložkové kapky obsahující alkohol, které se doporučují užívat (10 kapek třikrát denně) pro zlepšení odtoku lymfy v nohou.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevence

Nejlepším způsobem, jak zvládat jakoukoli poruchu, je jejímu vzniku předcházet, ale problém je v tom, že neexistují žádné specifické způsoby, jak zabránit progresi hypotyreózy do myxedému. Pacienti s hypotyreózou by proto měli pravidelně navštěvovat svého lékaře, aby jim nechal udělat krevní testy a ujistil se, že dávkování substitučních léků je vhodné a že onemocnění nepostupuje.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Předpověď

Pokud se hypotyreóza neléčí, je prognóza endokrinologů zklamáním: v pozdních stádiích tohoto onemocnění se vyvíjí myxedém, který může způsobit akutní příznaky a mít fatální následky.

Pokud jsou však hladiny hormonů štítné žlázy správně regulovány, lze snížit intenzitu všech příznaků myxedému a některé příznaky lze zcela vyléčit.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]