Rakovina varlat

Rakovina varlat je nejběžnějším solidním karcinomem mužů ve věku 15-35 let.

Výskyt je 2,5 až 20krát vyšší u pacientů s kryptorchidizmem, a to i tehdy, když chirurgicky vynechala neopomíjená varlata. Rakovina se může také vyvíjet v normálně sníženém varle. Příčina rakoviny varlat není známa.

Epidemiologie

Rakovina varlat představuje 0,5% všech malignit u mužů, nejčastěji se vyskytuje mezi věkem 15-44 let a hlavní příčinou smrti mezi maligními novotvary v této věkové skupině.

Přibližně 90 až 95% primárních nádorů varlat účtu pro klíčků (neseminomnyh a seminom) nádorů, 5-10% - na negerminogennye (leydigoma, sertolioma, gonadoblastom et al.). Rakovina varlat, jako kryptorchidismus, se objevuje častěji v pravém varle. Primární nádory varlat jsou ve dvou až dvou procentech případů bilaterální. Přibližně 50% pacientů má v minulosti jednostranný nebo oboustranný kryptorchidismus. Primární bilaterální nádory se mohou vyskytovat synchronně i metachronicky, ale zpravidla patří do stejného histologického typu. Z primárních nádorů varlat je bilaterální obvykle sekreční, sekundární - lymfom.

V současné době dochází k stálému zvyšování výskytu rakoviny varlat. Za posledních 5 let se podle světové statistiky zvýšila v průměru o 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Příčiny rakoviny varlat

Faktory, které vedou k atrofii varlat ( kryptochidismus, chemické faktory, trauma, idiopatická atrofie varlat a různé infekční nemoci) mohou také vyvolat rakovinu varlat. U mužů s testikulární hypotrofií existuje zvýšené riziko vzniku rakoviny varlat.

V normálně fungujících buňkách není protein p53 prakticky detekován. Je důležitým faktorem ovlivňujícím proliferaci buněk a apoptózu. U mnoha maligních nádorů je detekována mutace genu p53. Detekce mutantního funkčně inaktivního p53 je zpravidla indikátorem špatné prognózy a rezistence na léčbu. U germicogenních testikulárních nádorů je zaznamenána zvýšená tvorba normálního proteinu p53. Což snad vysvětluje jedinečnou citlivost těchto nádorů na chemoterapii a radioterapii.

Ve většině případů dochází k rakovině varlat v primordálních zárodečných buňkách. Nádory zárodečných buněk jsou charakterizovány jako seminomy (40%) nebo non-seminom (nádory obsahující jakékoliv jiné než podstatné prvky). Neseminomas zahrnují teratomy, rakoviny plodu, nádory endodermálního sinusu (nádory žloutenky) a chorické karcinomy. Histologické kombinace jsou běžné; například teratokarcinom může zahrnovat teratom a embryonální rakovinu. Funkční intersticiální rakoviny jsou vzácné.

Dokonce i u pacientů se zjevně lokalizovanými nádory mohou existovat latentní regionální nebo viscerální metastázy. Riziko metastázy je nejvyšší u choriokarcinomu a nejnižší u teratomu.

Nádory, které se vyskytují u epididymis, epididymis a spermatu, jsou obvykle benigní fibroidy, fibroadenomy, adenomatózní nádory a lipomy. Sarkomy, častěji rabdomyosarkomy, jsou vzácné, častější u dětí.

[8], [9], [10], [11]

Rizikové faktory

• Cryptorchidismus je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj rakoviny varlat. Pokud se varle nenarazí na šourku, riziko onemocnění se zvýší pětkrát ve srovnání s obecnou populací. Riziko je významně vyšší (více než desetkrát) u mužů s bilaterálním kryptochidismem. Na pozadí kryptorchidismu existuje 7-10% nádorů varlat, nejčastěji seminalomů. Avšak v 5-10% případů se nádor objevuje v normálně spuštěném varle na opačné straně.
• Toxikóza těhotných žen, nesená matkou kvůli hypersekreci estrogenu nebo prodloužený příjem estrogenů během těhotenství, zvyšuje riziko vzniku rakoviny varlat u synů.
• Nadbytečné estrogeny v prostředí způsobené kontaminací pesticidy (dioxin, polychlorované bifenyly, fytoestrogeny) také vedou ke zvýšení výskytu rakoviny varlat.
• Genetické rizikové faktory. Studie familiárních případů rakoviny varlat potvrzuje jejich význam v etiologii novotvarů. S rodinnou anamnézou onemocnění je riziko vzniku rakoviny varlat u otců a synů pacientů zvýšeno 2-4 krát a u nemocných bratrů - 8-10 krát ve srovnání s obecnou mužskou populací. Rovněž byla zvažována možnost recesivního dědičnosti rakoviny varlat.
• Klinefelterova syndromu.
• Kontakt s olovem.
• Neplodnost.

[12]

Patogeneze

Faktory nějakým způsobem vést k atrofii varlete (kryptorchizmus, chemických faktorů, zranění, idiopatickou atrofii varlat a různých infekčních chorob) může také vést k vývoji rakoviny varlat. U mužů s testikulární hypotrofií existuje zvýšené riziko vzniku rakoviny varlat.

V normálně fungujících buňkách není protein p53 prakticky detekován. Je důležitým faktorem ovlivňujícím proliferaci buněk a apoptózu. U mnoha maligních nádorů je detekována mutace genu p53. Detekce mutantního funkčně inaktivního p53 je zpravidla indikátorem špatné prognózy a rezistence na léčbu. U germicogenních testikulárních nádorů je zaznamenána zvýšená tvorba normálního proteinu p53, což může vysvětlit jedinečnou citlivost těchto nádorů na chemo- a radioterapii.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symptomy rakoviny varlat

Většina pacientů je léčena volumetrickou formací skrotalu, která je bezbolestná nebo někdy doprovázena mírnou bolestí. U několika málo pacientů může krvácení do nádoru způsobit akutní místní bolesti. Mnozí objeví rakovinu testikulárních onemocnění samostatně, se samostatnou prohlídkou nebo po menším traumatu.

Symptomy rakoviny varlat se skládají z příznaků způsobených primárním nádorem a metastázami. Nejčasnější příznaky rakoviny varlat: nárůst varlat, pocit těžkosti v šourku, hmatatelný nádor v odpovídající části šourku.

Přibližně 10% pacientů převezme lékaře na akutní bolest v varlatu. Obvykle je způsobena krvácením nebo infarktem. Bolest se objevuje jen zřídka v počátečních stádiích onemocnění a objevuje se s výrazným zvýšením intravenózního tlaku, klíčením šourku nebo spermatické šňůry, což odpovídá běžným formám onemocnění.

Přibližně 10% pacientů jít k lékaři se stížnostmi způsobených metastázami (nejčastěji této bolesti zad v důsledku komprese míšní nervové kořeny v bederní metastatických lymfatických uzlin). Porušení toku moči podél močovodu může vést ke stížnostem v souvislosti s rozvojem selhání ledvin. Kromě toho mohou být kašel a dušnost metastáz v plicích, ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení metastázy v lymfatických uzlinách se nacházejí za dvanáctníku, bolesti kostí, stížnosti týkající se střevní obstrukce, a otoky dolních končetin při stlačení dolní duté žíly .

Zřídka prvním příznakem testikulárního nádoru je hemospermie. Přibližně 10% pacientů má asymptomatické onemocnění. V tomto případě je nádor obvykle zjištěn samotnými pacienty, sexuálním partnerem nebo vyšetřením poranění varlat.

U negermogenních nádorů varlat mohou být příznaky rakoviny varlat spojené s hormonálními poruchami. U těchto novotvarů je přibližně v každém třetím případě přítomna gynekomastie způsobená produkcí významného množství chorionického hormonu nádorovou tkání.

Kromě toho u dospělých může pokles libida, impotence a feminizace způsobil giperestrogeniey a děti - maskulinizace (makrogenitosomiya, pubické ochlupení, změny hlasu, hirsutismus, předčasné vývoj kostí a svalový systém, časté erekce) v důsledku zvýšené produkce androgenů nádoru.

Formuláře

Histologická klasifikace testikulárních nádorů

• Germinogenní nádory (vyvíjejí se ze semenného epitelu).
  • Nádory jedné histologické struktury:
    • seminoma;
    • seminom spermatocytů;
    • rakovina plodu;
    • nádor žloutenky (embryonální rakovina infantilního typu, nádor endodermálního sinusu):
    • polyembryom;
    • choriokarcinom;
    • teratom (dospělý, nezralý, s maligní transformací).
  • Nádory s více než jedním histologickým typem:
    • teratokarcinom (rakovina plodu a teratom);
    • choriokarcinom;
    • jiné kombinace.
• Nádory stromy genitálního traktu.
  • Dobře diferencované formy:
    • Ledigoma;
    • sertolimus;
    • tumoru granuloscetalu.
  • Smíšené formy.
  • Ne zcela diferencované nádory
• Nádory a nádorovité léze obsahující zárodečné buňky a buňky stromy genitálního traktu.
  • Gonadolastoma.
  • Ostatní.
• Různé nádory
  • Karcinoid.
• Nádory lymfatické a hematopoetické tkáně.
• Sekundární nádory.
• Nádory přímých tubulů, sítě varlat, epididymis, spermatické šňůry, kapsle. Nosné konstrukce, základní prvky.
  • Adenomatózní nádor.
  • Mezoteliom.
  • Adenoma.
  • Rakovina.
  • Melanotický neuroektodermální nádor.
  • Brennerův nádor.
  • Nádory měkkých tkání:
    • embryonální rhabdomyosarkom;
    • jiné.
• Neklasifikované nádory.
• Tumorovité léze.
  • Epidermální (epidermoidní) cysta.
  • Nešpecifická orchitida.
  • Nešpecifická granulomatózní orchitida.
  • Specifická orchitis.
  • Malakoplakiya.
  • Fibromatózní periorhitida.
  • Spermatocytický granulom.
  • Lipogranulom
  • Nadledvinky zůstávají.
• Ostatní.

Nejběžnější formy testikulárních nádorů

• Seminom. Seminomu tvoří 35% germigničních nádorů varlat. Jsou popsány tři histologické varianty, ačkoliv prognóza nádorů stejného stadia z histologické varianty nezávisí. Klasický seminom je zjištěn u 85% případů seminomů. Často se vyskytuje ve věku 30-40 let. Seminom v 10-15% případů bylo zjištěno sekrece chorionického gonadotropinu. Anaplastický seminom je méně diferencovaný ve srovnání s klasickým a je 5-10% seminomu. Nicméně, jak již bylo uvedeno, prognóza pro anaplastický nebo klasický seminom ze stejného stupně je stejná. V 5-10% případů je diagnostikována klíčková sperma. Ve více než 50% případů se spermatokytický seminom vyskytuje ve věku nad 50 let.
• Embryonální rakovina varlat představuje téměř 20% nádorů testikulárních zárodečných buněk. Exprimovaný polymorfismus buněk a fuzzy hranice mezi nimi jsou charakteristické. Často existují mitózy a obrovské buňky. Mohou být umístěny ve vrstvách nebo vytvářet acinární, tubulární nebo papilární struktury. Mohou existovat rozsáhlé oblasti krvácení a nekrózy.
• Teratoma. Podíl teratomu je 5% germicogenních testikulárních nádorů. Může se objevit jak u dětí, tak u dospělých, je zralá a nezralá. Tento nádor se skládá z derivátů dvou nebo tří embryonálních listů. Makroskopicky má dutiny různých velikostí, naplněné želatinovým nebo slizovitým obsahem. V varle je extrémně vzácné vidět zralé cystické teratomy (dermoidní cysty), typické pro vaječníky.
• Choriokarcinom varlat. V čisté formě je zřídka zjištěn choriokarcinom (méně než 1% případů). Tento nádor je zpravidla malý a nachází se v tloušťce varlat. Rozkrojení v centru nádoru často ukazuje krvácení. Choriokarcinom je agresivní nádor náchylný k časným hematogenním metastázám. Rozsáhlá distribuce je možná i při malém primárním nádoru.
• Nádor svaloviny je někdy nazýván endodermálním nádorem sinusu nebo nezralým typem rakoviny embrya. Toto je nejběžnější nádor zárodočních buněk u dětí. U dospělých se obvykle vyskytuje u smíšených germinogenních nádorů. Tumor vylučuje AFP
• Polyembryom je další velmi vzácný nádor varlat. Obsahuje embryoidní těla, která připomínají dvouměsíční embryo.
• Smíšené nádory zárodečných buněk tvoří 40% germinogenních nádorů varlat. Ve většině případů (25% germinogenních nádorů varlat) představují kombinace teratomu a embryonálního karcinomu (teratokarcinom). Až 6% germinogenních nádorů varlat jsou smíšené nádory obsahující elementy seminomu. Tyto nádory jsou léčeny jako non-seminom.
• Intracanilární nádory zárodečných buněk. V jedné studii u pacientů s jednostranným germinogenním testikulárním nádorem byly v 5% případů detekovány intracanulární zárodečné nádory (rakovina in situ) v jiném varlete. To je více než dvojnásobek četnosti dvoustranných lézí v primárních testikulárních nádorech. Klinický průběh nádorů intrakranulárních zárodečných buněk ve varlatech nebyl studován. U některých pacientů se objevují invazivní nádory zárodečných buněk.

Klinicky nejdůležitější je oddělení všech germicogenních nádorů varlat do seminomů a ne-seminomů, což významně ovlivňuje volbu přístupu k léčbě. Další rozdělení neseiniferních nádorů varlat nehraje velkou roli.

Klasifikace WHO (1977), se domnívá, detailně různé histologické varianty testikulárních zárodečných buněk tumorů, nevykázali jednotu jejich původu a možností další diferenciaci do jiné morfologické typy v procesu karcinogeneze.

Nová histologická klasifikace, navržená v roce 1992, vychází z pojmu jediného původu všech germicogenních testikulárních nádorů z karcinomu in situ. Všechny germinogenní nádory, s výjimkou spermocytomu, se nazývají gonocytomy. Ty jsou rozděleny na seminom (klasický a anaplastický, charakterizovaný agresivnějším průběhem), teratogenní gonocyt a anaplastický germinogenní nádor. Se známkami seminomového i teratogenního gonocytomu.

Kmenové buňky gonotsitomy plyuropotentna teratogenní a mohou diferencovat do různých typů teratomů (zralých i nezralých), epiblastu (ve starém klasifikace - embryonální karcinom) a extraembryonálních prvků, mezi které patří žloutkového váčku nádoru a choriokarcinomu.

[20], [21]

Klasifikace mezinárodní skupiny pro studium hermetických nádorů

[22], [23]

Neseminomnye germinogennye nádor

• Dobrá předpověď (pokud jsou všechny znaky):
  • hladina AFP v krevním séru je nižší než 1000 ng / ml;
  • hladina chorionického gonadotropinu v krevním séru je nižší než 5000 mIU / ml;
  • Aktivita LDH v séru je nižší než 675 U / l;
  • nepřítomnost extragonadálního mediastinálního nádoru;
  • absence metastáz v játrech, kostech, mozku.
• Mírná předpověď (pokud existují nějaké znaky):
  • sérová hladina AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • hladina chorionického gonadotropinu v krevním séru je 5000-50 000 mIU / ml;
  • LDH aktivita v krevním séru 675-4500 U / L;
  • nepřítomnost extragonadálního mediastinálního nádoru;
  • absence metastáz v játrech, kostech, mozku.
• Špatná prognóza (pokud je k dispozici alespoň jedna funkce):
  • sérové hladiny AFP vyšší než 10 000 ng / ml;
  • hladina beta-choriového gonadotropinu v séru je vyšší než 50 000 mIU / ml;
  • aktivita LDH v krevním séru je vyšší než 4500 U / l;
  • přítomnost extragonadálního mediastinálního nádoru;
  • přítomnost metastáz v játrech, kostech, mozku.

Seminames

• Dobrá prognóza: absence metastáz v játrech, kostech, mozku.
• Mírná prognóza: přítomnost metastáz v játrech, kostech, mozku.

Díky vzhledu nových cytostatik a vývoji nových režimů polychemotherapie se statisticky významně zvyšuje přežití u nádorů varlat. Pětiletá míra přežití se zvýšila z 78% v letech 1974-1976 na 91% v letech 1990-1995.

Diagnostika rakoviny varlat

Při vyšetření se často určí asymetrie šourku. Někdy druhé varlata není viditelná kvůli prudkému nárůstu v druhém, ovlivněném nádorem. Při inguinální retenci vykazuje testikulární nádor hustý nebo kulovitý výčnělek v inguinální oblasti. Typicky jsou nádory definovány jako husté formace s hladkým, nerovným povrchem.

U sekundárního hydrocefalu má nádor měkkou elastickou konzistenci. Také musíte cítit spermatickou šňůru, někdy můžete určit přechod nádoru z varlat do spermatické šňůry. Často jsou testikulární tumory bezproblémové při palpaci.

Laboratorní diagnostika rakoviny varlat

V současné době existují tři hlavní ukazatele v diagnostice testikulárních nádorů zárodečných buněk: AFP, beta-hCG a LDH.

Stanovení hladiny nádorových markerů umožňuje předpokládat histologickou strukturu germinogenního nádoru.

Skupiny testikulárních novotvarů v závislosti na koncentraci markerů.

• Skupina nádorů, které nevytvářejí AFP a beta podjednotku hCG. Patří sem seminomy, zralé teratomy a embryonální karcinomy čistého typu. Mezi buňkami embryonální rakoviny mohou být obsaženy obrovské buňky syncytiotrofoblastu, které produkují zanedbatelné množství hCG.
• Skupina nádorů produkujících marker. Zahrnují asi 80% germinogenních nádorů (nádory žloutenky, které produkují AFP, choriokarcinomy, které vylučují HCG, smíšené nádory, které produkují AFP a / nebo hCG).

Vzhledem k zásadním rozdílům v terapeutickém přístupu k semenným a neseiniferním testikulárním nádorům má stanovení úrovně AFP a hCG velký praktický význam. Často nádorové markery jsou více odhalující než rutinní histologické vyšetření nádoru.

Zvýšení sérové hladiny AFP u pacienta se seminomem bez metastáz do jater by mělo být považováno za znamení přítomnosti prvků žloutkového vaku v nádoru. Zvyšující se koncentrace hCG zjištěny u 15% pacientů s seminomu v důsledku přítomnosti v buňkách nádoru, neseminomnyh nebo méně, přítomnost obřích Syncytiotrofoblast buněk.

Pokud hladina hCG nepřekročí horní hranici normy ve fázi I-II seminomu, terapeutický přístup by neměl být změněn. Nicméně, v případě zvýšení sérového hCG v primárních nádorech malé velikosti nebo nesrovnatelné s jeho úroveň Syncytiotrofoblast počtu obřích buněk v nádoru, je třeba považovat za nádorového onemocnění smíšené struktury a ke změně léčebného režimu.

Kromě toho zvýšení hladiny AFP a hCG v přítomnosti nezměněných varlat umožňuje podezření na extragonadální germogenní nádor v raných stádiích.

Stanovení koncentrace nádorových markerů krevního séra před a po 5 až 6 dnech po odstranění primárního nádoru nám umožňuje objasnit klinicky stanovené stadium onemocnění, což nám umožňuje snížit míru chyb o 35%.

Úroveň nádorových markerů je stanovena u všech pacientů s germinogenními nádory během léčby a pozorování v určitých intervalech v závislosti na stupni prevalence onemocnění. Po radikálním odstranění nádoru by měla hladina markerů klesnout na normální hodnoty v závislosti na jejich poločasu života (AFP méně než 5 dní, hCG - 1-2 dny).

Při zachování zvýšené koncentraci AFP a hCG a zvýšení poločasu markery po odstranění primárního nádoru i bez radiografické důkazy o šíření procesu, je třeba uvažovat o přítomnosti vzdálených metastáz a provádět odpovídající léčbu.

Zvýšení koncentrace AFP a hCG může indikovat progresi onemocnění 1-6 měsíců před klinickým výskytem relapsu a slouží jako základ pro zahájení léčby. Diagnostická citlivost AFP a hCG u relapsů germicidních nádorů je 86% se specificitou 100%.

Normální úroveň markerů neumožňuje vyloučení progrese onemocnění jednoznačně. Rekurentní nádor je schopen získat nové biologické vlastnosti, například se stává marker-negativní. Falešně negativní výsledky studie koncentrace nádorových markerů v krevním séru mohou být získány s malou velikostí nádoru nebo s přítomností zralého teratomu.

Zřídka falešně pozitivní výsledky při stanovení hladiny AFP a hCG jsou způsobeny lýzou nádorových buněk v reakci na intenzivní chemoterapii. Zvýšení koncentrace AFP, které není spojené s progresí onemocnění, může být také způsobeno selháním jater.

[24], [25], [26], [27]

Instrumentální diagnostika rakoviny varlat

Za účelem ověření diagnózu „rakovina varlete“ v obtížných diagnostických případech provést aspirační biopsii cytologie tečkované, i když to s sebou nese riziko, implantačních metastáz. Pokud máte pochybnosti o správnosti stanovené diagnózy, proveďte průzkumnou operaci s naléhavým histologickým vyšetřením.

Hlavní metody diagnostiky metastáz testikulárních nádorů zahrnují RTG hrudníku, ultrazvuk, CT břišní dutiny, retroperitoneální prostor a hrudník.

Při plánování retroperitoneální lymfadenektomie u pacientů s velkými reziduálními nádorovými hmotami zahrnujícími hlavní cévy se provádějí angiografické studie (aortografie, dolní jedno- a dvouprojekční kavografiya).

Diferenciální diagnostika

Hydrocelle může bránit diagnostice rakoviny varlat. Rozlišování hydrocelu od nádoru pomáhá diafanoskopii, ultrazvuku.

Nedávno jsou kladeny velké naděje na PET, které umožňují odlišit životaschopný nádor od sklerotizovaných tkání s vysokou spolehlivostí.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Léčba rakoviny varlat

Radikální tříselná orhekgomiya, základním kamenem léčby, představuje důležitý Histopathologic informace, zejména pokud jde o podíl histologických typů a přítomnost nitronádorové cévní nebo lymfatické invaze. Někteří pacienti mohou být kandidáty na ekonomickou (částečnou) orchiektomii. Informace získané během operace pomáhají plánovat další léčbu a mohou přesně předpovědět riziko skrytých metastáz do lymfatických uzlin. Tak, to pomáhá identifikovat, u kterých pacientů s nízkým rizikem běžných radiologických a serologických dat, zvláště s nonseminoma, mohou být kandidáty pro pozorování s častým detekci sérologických markerů, rentgenu hrudníku a CT.

Seminomy se objevují přibližně u 15% těchto pacientů a obvykle se mohou vyléčit radiací, pokud jsou malé, nebo chemoterapií - pokud jsou velké. Relapsy s nonseminem jsou rychle léčeny chemoterapií, ačkoli zpožděná retroperitoneální lymfadenektomie může být vhodným přístupem pro některé z nich.

Standardní léčba seminomu po unilaterální orhekgomii - Radioterapie typicky 20-40 Gy (vyšší dávka se používá u pacientů s lézemi lymfatických uzlin), v para-aortální oblasti na membránu, ipsilaterální třísla, kyčelní oblast není obvykle hotelu. Někdy se v závislosti na klinickém stadiu ozařuje i mediastinum a levá supravlavikulární oblast. U nonseminomů mnoho z nich považuje za standardní léčbu retroperitoneální lymfadenektomie; pro včasné nádory ekonomické (zachování nervového plexu) je možné disekci. Alternativy zahrnují sledování nádorů I. Etapy bez faktorů, které předpovídají recidivu.

Během orchiektomie má téměř 30% pacientů s neseminomem mikroskopické metastázy retroperitoneálních lymfatických uzlin. Retroperitoneální lymfatické uzliny může vyžadovat střední velikost retroperitoneální lymfadenektomie a chemoterapie (např. Bleomycin, etoposid, cisplatina), ale optimální sekvence není nastaven.

Laparoskopická disekce lymfatických uzlin je ve fázi studie. Nejvíce obyčejný negativní účinek lymfadenektomie je porušení ejakulace. Pokud je objem nádoru malý a je možná ekonomická disekce, obvykle se udržuje ejakulace. Fertilita se často zhoršuje, ale s vývojem těhotenství nebylo zjištěno žádné riziko pro plod.

Kozmetická testikulární protéza může být implantována během orchocheia, ale nejsou k dispozici kvůli již známým problémům s silikonovými prsními implantáty. Bylo však vyvinuto implantát založený na fyziologickém roztoku.

Lymfatických uzlin větší než 0,1 cm, metastázy do lymfatických uzlin nad membránou nebo viscerální metastázy vyžadovat počáteční kombinovaná chemoterapie na bázi platiny přípravků, za kterým následuje krok pro zbývající lymfatických uzlin. Taková léčba zpravidla řídí růst nádoru po dlouhou dobu.

Léčba seminomových nádorů ve fázi I

Přibližně 15-20% pacientů se stupněm seminomu již má metastázy, nejčastěji v retroperitoneálním prostoru, které jsou příčinou relapsu onemocnění.

• Operační léčba rakoviny varlat. Retroperitoneální lymfadenektomie není v první fázi seminomu indikována kvůli vysokému riziku (9,5%) retroperitoneálních relapsů.
• Radiační terapie
  • Vzhledem k tomu, že buňky seminaloma mají jedinečnou rentgenovou citlivost, adjuvantní radiační terapie je indikována pro para-aortální zóny do 20 Gy. Což umožňuje snížit frekvenci opakování až na 1-2%.
  • Po radiační terapii je relaps možné, nejprve mimo ozařovanou oblast (v nad-diafragmatických lymfatických uzlinách nebo plicích). Adjuvantní radioterapie pro para-aortální zóny je standardní léčbou u pacientů se semenoidem testikulárního stadia I, stejně jako u T1-T3 a nesouvisejících lymfatických uzlin. Výskyt recidivy v iliacových lymfatických uzlinách je 2% při ozařování pouze para-aortálních zón. Adjuvantní radiační terapie na zóně supra-diafragmatických lymfatických uzlin není indikována ve fázi I seminomu.
  • Komplikace mírné závažnosti GI traktu se vyskytují u 60% pacientů. Pětileté přežití bez recidivy je asi 80%. V multivariační analýze prognózy má velikost nádoru větší než 4 cm, stejně jako invaze sliznic varlat, má největší význam s ohledem na výskyt relapsu. Četnost opakování je 15-20%. Nejčastěji dochází k relapsu v subdiafragmatických lymfatických uzlinách. U 70% pacientů s relapsem je možné pouze radioterapii. Po radiační terapii se u 20% pacientů objevuje relaps, který vyžaduje chemoterapii. Celková míra přežití specifického pro rakovinu pro seminoma I. Stupně je 97-100%. Přestože 70% relapsů se vyskytlo během prvních 2 let po orfunikullektomii, u 7% pacientů došlo k relapsu 6 let po diagnóze.
• Chemoterapie
  • Mezi chemoterapií s karboplatinou a radioterapií nejsou významné rozdíly ve frekvenci recidivy, době relapsu a přežití s mediánem sledování po 3 letech.
  • Proto adjuvantní chemoterapie s karboplatinou je alternativou k radioterapii pro seminoma I. Etapy z hlediska přežití. Provádění dvou cyklů karboplatiny může snížit frekvenci recidivy.

Léčba seminomových nádorů ve stadiích IIA a IIB

• Radiační terapie je standardní léčbou seminomů stupňů IIA a IV (dávka záření 30 a 36 Gy, v daném pořadí). Ve zóně ozáření je ve srovnání se standardem ve fázi I zahrnuta ipsilaterální iliační zóna. Když IIB ozařovací stupeň zóna zahrnuje oblast, metastazující lymfatických uzlin s bezpečnostní zóna 1,0-1,5 cm. Tato technika se dosáhne 6 let bez relapsu přežití 95 a 89% pro stupeň IIA a IIB, resp. Celková míra přežití je 100%.
• Chemoterapie
  • Ve stadiu IIB může být chemoterapie prováděna podle schématu třetího cyklu VEP nebo 4. Průběhu EB u pacientů s dobrou prognózou jako alternativou radioterapie v případě odmítnutí pacienta.
  • Platinové režimy "šetřící" chemoterapie mohou být účinné u 50% pacientů v případě relapsu nebo necitlivosti po první lineární chemoterapii.
  • Základní chemoterapeutické režimy:
    • 4 kursy podle schématu PEI VIP, která zahrnuje cisplatinu, etoposid, ifosfamid.
    • 4 cykly přípravku VelP, včetně vinblastinu, ifosfamidu, cisplatiny.

PEI schéma každé 3 týdny

Lék	Dávka	Den	Doba trvání kurzu
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 dní
Etoposid	75-100 mg / m 2	1-5
Fosfamid	1,2 g / m 2	1-5

VelP schéma každé 3 týdny

Lék	Dávka	Den	Doba trvání kurzu
Vinblastin	0,11 mg / kg	1-2	21 dní
Fosfamid	1,2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Další vedení

Pacienti po chemoterapii nebo radioterapii s semenoidem testikulárního stupně I potřebují další dlouhodobé sledování.

Dynamické pozorování semenomu stupně I po chemoterapii nebo radioterapii

Postup	Rok
	1	2	3	4-5
Klinické vyšetření	6 krát	4 krát	3 krát	2 x ročně
RTG hrudníku	6 krát	4 krát	3 krát	2 x ročně
Studium markerů	6 krát	4 krát	3 krát	2 x ročně
CT břišní dutiny	1 čas	1 čas	Podle svědectví	Podle svědectví
Ultrazvuk břišní dutiny	1 krát *	1 krát *	1 čas	Podle svědectví

* Možná místo CT břišní dutiny

Dynamické pozorování na semenoidě semenníků v I. Etapě s taktikou pečlivého pozorování

Postup	Rok
	1	2	3	4-5	6-10
Klinické vyšetření	6 krát	4 krát	3 krát	2 x ročně	1x za rok
RTG hrudníku	6 krát	4 krát	3 krát	2 x ročně	1x za rok
Studium markerů	6 krát	4 krát	3 krát	2 x ročně	1x za rok
CT břišní dutiny	4 krát	4 krát	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví
Ultrazvuk břišní dutiny		1 čas	1 čas	Podle svědectví	Podle svědectví

Dynamické pozorování se seminomem stadia IIA-IIB po radioterapii.

Postup	Rok
	1	2	3	4-5	6-10
Klinické vyšetření	6 krát	4 krát	Čas od času	2 x ročně	1x za rok
RTG hrudníku	6 krát	4 krát	Čas od času	2 x ročně	1x za rok
Studium markerů	6 krát	4 krát	Čas od času	2 x ročně	1x za rok
CT břišní dutiny a pánve	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví
CT hrudníku	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví	Podle svědectví

Léčba neseminomických nádorů ve fázi I

U pacientů s ne-seminárními tumory ve stupni I varlat existují subklinické metastázy ve 30% případů a recidivy se mohou objevit po orfunikullektomii.

Pomocí několika prognostických znaků je možné rozdělit pacienty podle rizika vzniku metastáz. Hlavním indikátorem relapsu u pacientů ve fázi I je vaskulární invaze nádorových buněk v primárním nádoru. Ve skupině s nízkým rizikem jsou pacienti bez vaskulární invaze a klíčení nádorů do vaginálního pláště varlat. U pacientů s přítomnosti vaskulární invaze, se z více než 70% proliferace a buněčné složení nádoru o více než 50% v embryonální nádorové karcinomu riziko metastatických lézí je 64% (skupina vysoké riziko).

• Chemoterapie
  • Pokud pečlivé sledování-up u pacientů s nízkým rizikem není možné, to je znázorněno nervosberegayuschey provádět retroperitoneální lymfadenektomie nebo 2 běhy chemoterapie podle schématu BEP (cisplatina, etoposid, bleomycin). Pokud retroperitoneální lymfadenektomie ukázalo metastatických uzlin, pacient 2 znázorňuje průběh adjuvantní chemoterapie podle schématu BEP (cisplatina, etoposid, bleomycin).
  • Pacienti se špatnou prognózou ukazují aktivní léčbu rakoviny varlat: 2 kursy neoadjuvantní chemoterapie podle schématu BEP (cisplatina, etoposid, bleomycin)
• Operační léčba rakoviny varlat. Pokud chemoterapii nelze provést nebo pacient odmítne uvést, vznikne retroperitoneální lymfadenektomie nebo dynamické pozorování s operační léčbou rakoviny varlat v případě recidivy.

80% relapsů bylo zjištěno během prvního roku pozorování, 12%. Během 2. Roku a 6% - během 3. Roku. Četnost opakování se v průběhu 4. A 5. Ročníku sníží na 1%, příležitostně se objeví později. U třetiny pacientů s relapsem je hladina sérologických markerů normální. 60% relapsů se vyskytuje v retroperitoneálním prostoru.

Léčba neseminomických nádorů ve fázi II

Jsou uvedeny tři katetry chemoterapie podle schématu BEP (cisplatina, etoposid, bleomycin).

Pacienti s neseminomovými tumory ve stádiu IIA a IIB a zvýšení úrovně sérologických markerů by měli být léčeni rakovinou varlat v souladu s prognostickými skupinami. Pacienti ze středně pokročilých a dobrých prognostických skupin prokázali, že provádějí 3. Nebo 4. Průběh neoadjuvantní chemoterapie podle schématu BEP a následně odstranění reziduálního nádoru. Přibližně 30% pacientů během chemoterapie nedosáhne úplné regrese nádoru, takže je prokázáno, že provádějí retroperitoneální lymfadenektomii.

Pacienti, kteří odmítli chemoterapii v prvním kroku, znázorněného Nervo šetřící retroperitoneální lymfadenektomie následovaný 2 kúry chemoterapie adjuvantní schématu HI v detekci metastazující lymfatické uzliny.

• Chemoterapie. Chemoterapie v první fázi provádí pacienti podle IGCCCG, 3. Nebo 4. Ročníku prognostických skupin podle schématu BEP. Tento režim je účinnější než PVB (cisplatina, vinblastin, bleomycin) u pacientů s pokročilými formami onemocnění. Třídenní plán předepisování léku má podobnou účinnost, ale je spojen s vyšší toxicitou.

Schéma VER každé 3 týdny

Lék	Dávka	Den	Doba trvání kurzu
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 dní
Etoposid	100 mg / m 2	1-5
Bleomycin	30 mg / m 2	1-8-15

Chemoterapie závisí na prognóze onemocnění.

• Skupina dobré prognózy. Standardní léčba je považována za 3 kúry podle schématu BEP nebo 4 kursy PE (pro kontraindikace užívání bleomycinu). Léky se užívají každý 22. Den bez snížení dávky. Odložení začátku dalšího kúry je možné pouze za přítomnosti horečky, počtu neutrofilů krve méně než 1000 v 1 ml. Krevní destičky méně než 100 000 v 1 ml v 1. Den příslušného kurzu. Faktor stimulující kolonie granulocytů není předepsán pro profylaktické účely. Avšak v případě výskytu infekčních komplikací během chemoterapie se doporučuje profylakticky předepisovat faktor stimulující kolonie granulocytů během následné
• Skupina mírné prognózy. Standardní terapie je 4 kursy podle schématu VER
• Skupina špatné prognózy. Přiřaďte 4 kurzy chemoterapie podle schématu BEP. Čtyřletý plán PEI (cisplatina, etoposid, ifosfamid) má stejnou účinnost, ale výrazně vyšší toxicitu. Pětiletá míra přežití bez rekurence je 45-50%. Až dosud neexistují žádné důkazy o zlepšení podávání léků ve vysokých dávkách.

Operační léčba rakoviny varlat

Při kompletní remise po chemoterapii nádorů neseminomnyh odstranění reziduálního tumoru nevykazují přítomnost reziduálních hmotností více než 1 cm v příčném rozměru v úrovni RT-studium a normalizace markerů operativní léčbu rakoviny varlat. Na konci počáteční chemoterapie obsahuje pouze 10% zbytkových hmotností životaschopné nádorové buňky, 50% - zralý teratom a 40% - nekrotické hmoty. Odstranění zbytkových hmot po počáteční chemoterapii je proto považováno za povinné u neseinogenních nádorů.

Po ukončení dvou cyklů chemoterapie je nutné provést nové posouzení zjištěných útvarů a úroveň sérologických markerů. Při normální hladině markerů a stabilizaci nebo regresi nádorových projevů musí být dokončena chemoterapie (3. Nebo 4. Rok v souladu s počáteční fází procesu). Když je úroveň markerů normalizována, progrese metastáz vyžaduje povinné odstranění zbytkových forem po zrušení počáteční chemoterapie. "Ušetřující" chemoterapie je indikována pouze s prokázaným zvýšením hladiny markerů po ukončení dvou cyklů chemoterapie.

Konečná chemoterapie (2 kúry s léčivy obsahujícími platinu) je ukázána po operační léčbě rakoviny varlat v případě detekce životaschopných nádorových buněk nebo zralého teratomu v plánované patomorfologické studii.

"Ušetřující" chemoterapie se provádí v případě rezistence nádoru na první řadu léčby nebo relaps po "úsporném" chirurgickém zákroku (4 kursy podle schématu PEI / VIP).

Další vedení

Neprítomnost cévní invaze má negativní prediktivní hodnotu asi 80%, což umožňuje pacientům ve stadiu I ponechat pod pečlivým dohledem.

Pacienti, kteří odmítli chemoterapii v prvním kroku, po nervy šetřící retroperitoneální lymfadenektomie následovaný 2 kúry chemoterapie adjuvantní schématu HI v detekci metastatických uzlin uvedené dynamické pozorování.

Dynamické pozorování v non-seminiferních testikulárních nádorech I. Etapy po retroperitoneální lymfadenektomii nebo adjuvantní chemoterapii

Postup	Rok
	1	2	3-5	6-10
Klinické vyšetření	6 krát	3 krát	2 x ročně	1x za rok
RTG hrudníku	6 krát	3 krát	2 x ročně	1x za rok
Studium markerů	6 krát	3 krát	2 x ročně	1x za rok
CT břišní dutiny	2 krát	1 čas	Podle svědectví	Podle svědectví
Ultrazvuk břišní dutiny *	2 krát	2 krát	2 x ročně	1x za rok

* Možná místo CT břišní dutiny.

Dynamické pozorování u neseminomických nádorů stadia IIA-IIB po retroperitoneální lymfadenektomii nebo chemoterapii

Postup	Rok
	1	2	3-5	6-10
Klinické vyšetření	1x za 2 měsíce	4 krát	2 x ročně	1x za rok
RTG hrudníku	1x za 2 měsíce	4 krát	2 x ročně	1x za rok
Studium markerů	1x za 2 měsíce	4 krát	2 x ročně	1x za rok
CT břišní dutiny	2 krát	2 krát	Podle svědectví	Podle svědectví
Ultrazvuk břišní dutiny *	2 krát	2 krát	Podle svědectví	Podle svědectví

* - Možná místo CT břišní dutiny.

Předpověď

Testikulární rakovina má jinou prognózu, která závisí na histologické struktuře a prevalenci nádoru. Míra přežití 5 let, je vyšší než 95% u pacientů s seminomu a nonseminoma lokalizované ve varlatech nebo metastáz a nonseminoma malé velikosti v retroperitoneální prostoru. 5-leté přežití u pacientů s rozsáhlým retroperitoneální metastatic k plic nebo jiné viscerální metastázy - od 48% (u některých neseminom) na více než 80%, v závislosti na oblasti, objem a histologických struktura metastáz. Dokonce i pacienti s pokročilým onemocněním, kteří jsou léčeni, mohou být vyléčení.

Pro prognózu a standardizaci léčebných přístupů existuje několik klasifikací podle rozsahu šíření onemocnění (Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny močového měchýře atd.).

V roce 1995 navrhla novou klasifikaci Mezinárodní skupiny pro studium germentativnyh nádorů oddělujících šířeny zárodečných buněk nádorů varlat do prognostických skupin, které jsou uznány většina hlavních center zapojených do léčbě šířených nádorů varlat. Při klasifikaci IGCCCG se koncentrace nádorových markerů v séru používá jako prognostický faktor u germinogenních testikulárních nádorů.

[34], [35], [36]