Průjem u novorozence: jak vypadá, co dělat, co léčit

Neinfekční průjem - průjem u novorozence v prvních čtyřech týdnech života se podle ICD-10 týká poruch trávicího systému a má kód P78.3.

Krátkodobé trávicí a střevní potíže u dětí v novorozeneckém období – dyspepsie a průjem – jsou součástí procesu adaptace na výživu mateřským mlékem, která vyžaduje určité enzymy.

Průjem u novorozence však může být i infekčního původu, proto je bakteriální nebo virový průjem již klasifikován jako střevní infekce (kód A00-A09).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Podle UNICEF je celosvětově kojeno pouze 38–40 % kojenců mladších šesti měsíců.

Roční incidence gastroenteritidy s průjmem u malých dětí ve Spojeném království je 9–9,3 milionu. V USA je 10 % (neboli 220 000) všech akutních hospitalizací u kojenců způsobeno akutním průjmem; průměrně 450 novorozenců ročně zemře v důsledku dehydratace.

V Evropě je více než 50 % hospitalizací pro gastroenteritidu u malých dětí (včetně novorozenců) a přibližně třetina návštěv pohotovosti způsobena rotavirovým průjmem.

V rozvojových zemích zemře na dehydrataci způsobenou průjmem jedno z 250 dětí; v jihovýchodní Asii představuje úmrtnost z této příčiny více než 31 % všech úmrtí v důsledku zdravotních problémů v dětství.

Globální úmrtnost na dehydrataci, která se vyskytuje při průjmu různé etiologie, u dětí od narození do pěti let dosahuje 1,7–2 milionů případů ročně.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny novorozenecký průjem

Při úvahách o příčinách průjmu u novorozenců odborníci věnují pozornost možným vrozeným dyspeptickým poruchám, které se projevují jako chronický průjem u novorozenců a představují skupinu dědičných enteropatií.

Většina případů patologií střevních enzymů (zjištěných u jednoho z 1–2,5 tisíce novorozenců) je způsobena nedostatkem laktázy u dětí (hypolaktázie) – tj. nízkou hladinou specifického enzymu laktázy (galaktosidázy), který je nezbytný pro hydrolýzu laktózy (mléčného cukru). Tato patologie se také nazývá intolerance laktózy a patogeneze průjmu u ní se vysvětluje zvýšením osmotického tlaku ve střevě (v důsledku hromadění nestráveného mléčného cukru) a uvolňováním tekutiny do jeho lumenů, což zvyšuje objem stolice a zkapalňuje její konzistenci.

Potravinové intolerance a alergie mohou také u kojence vyvolat žaludeční nevolnost, což je nejčastější příčina průjmu u novorozenců krmených z lahve, stejně jako průjmu u novorozenců krmených směsí. Hlavní příčinou je alergie na kravské mléko (syrovátkové bílkoviny obsažené ve výživě); v tomto případě se v krvi nachází specifický IgE proti mléčným bílkovinám. Může se vyskytnout alergická reakce na sójový lecitin nebo maltodextrin (melasa z kukuřičného škrobu) v některých výživách, které nahrazují mateřské mléko. Čtěte více - Alergie na mléko u dětí

Produkty konzumované kojící matkou, které způsobují průjem u novorozence: mléko a všechny mléčné výrobky (včetně tvarohu, sýra, másla atd.), sója a výrobky obsahující sójovou mouku, pšenice, kukuřice, slepičí vejce, mořské plody, ořechy, arašídy, jahody, citrusové plody.

Pediatrové ale vidí klíčové příčiny průjmu u novorozenců ve střevní dysbióze, přesněji řečeno v nedostatečném složení střevní mikrobioty kojence, která se přenáší od matky při porodu. Je známo, že gastrointestinální trakt plodu v děloze je sterilní, ale několik hodin po narození dítě získá celou „sadu“ mikroorganismů. Zároveň je střevní mikroflóra novorozenců narozených v důsledku přirozeného porodu podobná vaginální mikroflóře matky (včetně Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, Escherichia coli a Enterococcus). U dětí narozených císařským řezem je však mikroflóra blíže mikrobiotě matčiny kůže a prostředí a obsahuje mimo jiné bakterie Clostridium difficile a Streptococcus spp. Při významné kolonizaci střeva klostridiemi je patogeneze novorozeneckého průjmu spojena s produkcí enterotoxinů (TcdA a TcdB), které poškozují střevní sliznici. Často se vyskytují případy střevní infekce novorozenců Staphylococcus aureus, jehož toxiny způsobují u novorozence průjem s hlenem a atrofii střevních klků, což zpomaluje růst dítěte během prvních týdnů života.

Proč se průjem u kojeného novorozence vyskytuje 3–6krát méně často než u novorozence krmeného z lahvičky? Protože při kojení gastrointestinální trakt dítěte obsahuje dostatek bifidobakterií a laktobakterií, jejichž interakce vede k produkci kyselin (octové, máselné a mléčné), které chrání střeva před patogeny. Mateřské mléko navíc obsahuje matčiny antimikrobiální protilátky (sekreční IgA), které snižují růst fakultativních anaerobů a zabraňují rozvoji enterovirových infekcí.

Velmi častou příčinou průjmu u novorozence je infekce rotaviry, které jsou velmi nakažlivé a snadno se přenášejí fekálně-orální cestou. Průjem a zvracení u novorozence v důsledku rotavirové gastroenteritidy tvoří 40 % všech případů. Kromě toho je gastroenteritida s vodnatým průjmem a častým zvracením způsobena noroviry a astroviry.

Mezi mikroorganismy, které mohou u novorozenců způsobit průjem s hlenem, zvracením, střevními křečemi a horečkou, patří Enterobacter Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Shigella spp a Salmonella spp. Například Salmonella se obvykle dostává do střev novorozenců při průchodu porodními cestami matky, která může být asymptomatickým nositelem této infekce.

Rizikové faktory pro rozvoj průjmu u novorozenců: nedostatek zinku v těle (snížení imunitních funkcí) a nedostatečný příjem vitaminu A. Užívání antibakteriálních léků matkou nebo jejich předepisování dítěti v poporodním období v 90 % případů zaručuje průjem u novorozence po antibiotikách, což vede ke změně složení střevní mikrobioty.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Mezi vzácná onemocnění, která způsobují vrozený průjem u novorozence (bez ohledu na typ krmení), odborníci jmenují:

• autoimunitní enteropatie neboli IPEX syndrom, způsobená poruchou střevní imunitní odpovědi;
• dědičná střevní epiteliální dysplazie (suturační enteropatie) spojená s částečnou atrofií klků sliznice tenkého střeva; způsobuje u novorozence v prvních dnech po narození život ohrožující vodnatý průjem, který vyžaduje parenterální výživu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy novorozenecký průjem

Je třeba mít na paměti, že během prvního měsíce je konzistence stolice zdravého dítěte polotekutá a stolice se může objevit až 5-6krát denně. Děti, které jsou kojeny, mají navíc zpravidla častější stolici a dítě si může zašpinit plenku po každém krmení a dokonce i při sání prsu (kvůli stimulaci střev, když je žaludek plný).

Pochopení toho, že příznaky průjmu u dítěte se objevují při výměně plenek, matky si kladou otázku, jak vypadá průjem u novorozence? Konzistence stolice je vždy tekutá, ale její barva závisí na původu průjmu.

Úplně prvními příznaky průjmu jsou výrazné zvýšení frekvence stolice a tekutější (vodnatější) konzistence stolice.

Rotavirová infekce způsobuje gastroenteritidu s příznaky, jako je horečka až +38-39 °C, vodnatý průjem a zvracení u novorozence, nadýmání a plynatost; mohou se objevit křečovité bolesti v břiše (které způsobují pláč dítěte a křečovité pohyby nohou). U novorozence se často vyskytuje opakovaný žlutý průjem se šedými nebo zelenými nečistotami a velmi nepříjemným zápachem.

V případě bakteriální infekce, kterou je obtížné odlišit od virové, se u novorozence pozoruje vysoká (až +40 °C) teplota a průjem, typický je také průjem s hlenem a krvavými inkluzemi. V případě infekce – virové nebo bakteriální – má průjem u novorozence nejčastěji nepříjemný zápach.

Stejně jako u virové střevní infekce způsobuje alergie na kravské mléko během umělého krmení u novorozence žlutý nebo zelený průjem. Lékaři upozorňují, že někdy může jasně zelený průjem začít u kojenců s nedostatkem mateřského mléka, a to je způsobeno přítokem přebytečné žluči do střev.

V případě střevní dysbiózy má novorozenec průjem s hlenem, pokud jsou přítomny vrozené enzymopatie (ve formě deficitu laktázy), má novorozenec průjem s pěnou a nečistotami hlenu.

Kromě příznaků souvisejících s povahou stolice se u průjmu objevují i příznaky dehydratace: snížená diuréza (snížený objem moči a frekvence močení); zvýšená barva moči; suché sliznice; nedostatek slz při pláči; cyanóza kůže; snížená elasticita kůže; propadlá velká fontanela; letargie a zvýšená ospalost; zvýšená srdeční frekvence a dýchání.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace a důsledky

Hlavními a nejnebezpečnějšími důsledky a komplikacemi novorozeneckého průjmu jsou dehydratace neboli střevní exikóza u dětí, která vede k narušení rovnováhy vody a elektrolytů, snížení vodíkového indexu (pH) krve (tj. zvýšení její kyselosti) a rozvoji metabolické acidózy s možným šokem a kómatem.

A výsledkem prodloužené dyspepsie a průjmu (po dobu 10-14 dnů) je anémie (s nedostatkem vitamínů a mikroelementů nezbytných pro tělo) a zpomalení růstu a vývoje dítěte.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika novorozenecký průjem

Diagnóza průjmu u novorozence prováděná pediatry by měla stanovit jeho etiologii, pro kterou se provádí fyzikální vyšetření dítěte, shromažďuje se anamnéza a určuje se režim a způsob krmení kojence.

Za stejným účelem se provádějí následující testy: koprogram (mikrobiologická analýza stolice); obecné krevní a močové testy; krevní testy na elektrolyty a imunoglobulin IgE.

Hypalaktázie se diagnostikuje na základě výsledků analýzy stolice na hladinu sacharidů a pomocí funkčního testu s laktózou. Více informací naleznete v publikaci Nedostatek laktázy u dětí.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika je nezbytná k identifikaci infekční, funkční, enzymatické nebo alergické povahy průjmu.

Léčba novorozenecký průjem

Hlavní léčbou průjmu u novorozence je nahrazení ztráty tekutin (rehydratace) a obnovení elektrolytové rovnováhy. K tomu je třeba kojencům podávat přípravek Regidron (ve formě roztoku s glukózou, chloridem draselným, chloridem sodným a citrátem sodným). Množství roztoku se vypočítává na základě tělesné hmotnosti dítěte a intenzity průjmu a zvracení: od 60 do 100 ml na kilogram. Roztok by měl být podáván v prvních 5-6 hodinách, nejméně 5 ml (jedna čajová lžička) každých 10 minut a po každé stolici nebo zvracení. V lékařských zařízeních se v obzvláště těžkých stavech podává Ringer-Lockeho roztok infuzí. Dítě je krmeno obvyklým způsobem.

Léky – Léky jako antibiotika a léky proti průjmu jsou obvykle zbytečné a mohou být škodlivé pro kojence nebo děti s průjmem. Ve vzácných případech mohou být antibiotika použita v případech bakteriální infekce, pokud je zjištěna příčina průjmu.

Protiprůjmové léky se u novorozenců nedoporučují: jejich užívání může maskovat zhoršující se příznaky a prodloužit léčbu. V některých situacích – u virového průjmu – mohou lékaři předepsat Smectu (Diosmektit) – v denní dávce roztoku připraveného z jednoho sáčku (3 g).

Imodium (s loperamidem) je zakázáno pro děti mladší šesti let. A kapky Espumisan jsou karminatika a používají se u kojenců pouze při nadýmání a kolice.

V případě střevní dysbiózy – ke zlepšení střevní mikrobiální rovnováhy, zkrácení trvání a závažnosti akutního infekčního průjmu a také v případě, že je průjem u novorozence způsoben antibiotiky – se používají probiotika. Podle doporučení Evropské společnosti pro dětské infekční nemoci (ESPID) byla prokázána účinnost takových „zdravých bakterií“, jako jsou Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri a Saccharomyces boulardii, při akutní gastroenteritidě.

Probiotikum ve formě lyofilizátu Bifidumbacterin (obsahující laktobacily) se užívá perorálně ve formě připravené suspenze - před krmením, jedna až dvě dávky třikrát denně.

Pro zajištění šetrnějšího režimu střev dítěte se doporučuje dieta pro kojící matku s průjmem u novorozence - viz Dieta během laktace a Hypoalergenní dieta pro kojící matky

Prevence

V podmínkách komplexní imunologické adaptace během přechodného období z intrauterinního do extrauterinního života a zvýšené náchylnosti novorozenců k infekcím spočívá prevence novorozeneckého průjmu v přísném dodržování hygienických pravidel. K tomu je třeba, aby si matka častěji mývala ruce mýdlem a zvláštní pozornost by měla věnovat nehtům (pod dlouhými nehty se hromadí více choroboplodných zárodků).

Upozorňujeme, že antiseptika na bázi etylalkoholu nepůsobí na rotaviry, noroviry a klostridie.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Předpověď

Průjem u novorozenců neboli neonatální průjem je jednou z hlavních příčin kojenecké úmrtnosti na celém světě. Pouze včasná diagnóza a rychlá léčba mohou pomoci zabránit život ohrožující dehydrataci.

[ 34 ]