Postižení ledvin při periarteritis nodosa

Nodulární polyarteritida je nekrotizující vaskulitida s převážným postižením středně velkých tepen v patologickém procesu, klinicky se projevující rychle progredujícím zánětlivým a ischemickým poškozením měkkých tkání a vnitřních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny periarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa byla poprvé popsána v roce 1866 A. Kussmaulem a R. Maierem u 27letého muže jako smrtelné systémové onemocnění s horečkou, syndromem bolesti břicha, svalovou slabostí, polyneuropatií a poškozením ledvin. Polyarteritis nodosa se u mužů rozvíjí 3–5krát častěji než u žen, obvykle ve věku 30 až 50 let, ačkoli se onemocnění vyskytuje i u dětí a starších osob. Průměrná incidence je 0,7 případů (0,2 až 1,0) na 100 000 obyvatel. Poškození ledvin se vyvíjí u 64–80 % pacientů s polyarteritis nodosa.

Poškození ledvin se rozvíjí u mnoha systémových vaskulitid, ale jeho frekvence, povaha a závažnost se liší v závislosti na úrovni poškození cévního řečiště ledvin.

• Vaskulitidy velkých cév, jako je temporální arteritida nebo Takayasuova choroba, zřídka způsobují významnou renální patologii. U těchto onemocnění se renovaskulární arteriální hypertenze rozvíjí v důsledku poškození aorty v oblasti ústí renálních tepen nebo jejich hlavních kmenů, což vede k zúžení cévního lumen a renální ischemii.
• Vaskulitida středně velkých cév (polyarteritis nodosa a Kawasakiho choroba) je charakterizována nekrotizujícím zánětem hlavních viscerálních tepen (mezenterických, jaterních, koronárních, renálních). Na rozdíl od polyarteritis nodosa, u které je poškození ledvin považováno za hlavní příznak, není pro Kawasakiho chorobu typický rozvoj patologie ledvin. U polyarteritis nodosa mohou být zpravidla postiženy malé intrarenální tepny, ale cévy menšího kalibru (arterioly, kapiláry, venuly) zůstávají neporušené. Proto pro tuto systémovou vaskulitidu není typický rozvoj glomerulonefritidy.
• Vývoj glomerulonefritidy je typický pro vaskulitidu malých cév (Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitida, Henoch-Schönleinova purpura, kryoglobulinemická vaskulitida). U tohoto typu vaskulitidy jsou postiženy distální úseky tepen, které přecházejí do arteriol (například větve obloukových a interlobulárních tepen), arterioly, kapiláry a venuly. Vaskulitida malých a velkých cév se může šířit do středně velkých tepen, ale u vaskulitidy velkých a středních tepen nejsou postiženy cévy menšího kalibru než tepny.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Polyarteritis nodosa je charakterizována rozvojem segmentální nekrotizující vaskulitidy tepen středního a malého kalibru. Za znaky poškození cév se považuje časté postižení všech tří vrstev cévní stěny (panvaskulitida), které vede k tvorbě aneurysmat v důsledku transmurální nekrózy, a kombinace akutních zánětlivých změn s chronickými (fibrinoidní nekróza a zánětlivá infiltrace cévní stěny, proliferace myointimálních buněk, fibróza, někdy s cévní okluzí), odrážející vlnovitý průběh procesu.

V drtivé většině případů je renální patologii reprezentováno primárním cévním poškozením - vaskulitidou intrarenálních tepen středního kalibru (oblouk a jejich větve, interlobární) s rozvojem ischemie a infarktů ledvin. Poškození glomerulů s rozvojem glomerulonefritidy, včetně nekrotizující, není typické a je pozorováno pouze u malé části pacientů.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomy periarteritis nodosa

Poškození ledvin je nejčastějším a prognosticky nejvýznamnějším příznakem polyarteritis nodosa. Vyvíjí se u 60–80 % pacientů a podle některých autorů u všech pacientů s polyarteritis nodosa bez výjimky.

Příznaky poškození ledvin jsou zpravidla kombinovány s klinickými příznaky poškození jiných orgánů, nicméně byly popsány varianty nodulární polyarteritidy s izolovaným poškozením ledvin.

Příznaky polyarteritis nodosa se vyznačují významným polymorfismem. Onemocnění obvykle začíná postupně. Akutní nástup je typický pro léky indukovanou polyarteritis nodosa. Nodulární periarteritida začíná nespecifickými příznaky: horečkou, myalgií, artralgií, úbytkem hmotnosti. Horečka je nepravidelného typu, neulevuje se od léčby antibakteriálními léky a může trvat několik týdnů až 3-4 měsíce. Myalgie, která je příznakem ischemického poškození svalů, se nejčastěji objevuje v lýtkových svalech. Kloubní syndrom se vyvíjí u více než poloviny pacientů s polyarteritis nodosa, obvykle v kombinaci s myalgií. Nejčastěji pacienty trápí artralgie velkých kloubů dolních končetin; přechodná artritida je popsána u malého počtu pacientů. Úbytek hmotnosti, pozorovaný u většiny pacientů a dosahující v některých případech stupně kachexie, slouží nejen jako důležitý diagnostický znak onemocnění, ale také naznačuje jeho vysokou aktivitu.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnóza polyarteritis nodosa nezpůsobuje potíže ve vrcholném stádiu onemocnění, kdy je přítomna kombinace poškození ledvin s vysokou arteriální hypertenzí s poruchami gastrointestinálního traktu, srdce a periferního nervového systému. Potíže s diagnózou jsou možné v raných stádiích před rozvojem poškození vnitřních orgánů a v případě monosyndromického průběhu onemocnění.

V případě polysyndromické povahy onemocnění u pacientů s horečkou, myalgií a významným úbytkem hmotnosti je nutné vyloučit nodulární polyarteritidu, jejíž diagnózu lze morfologicky potvrdit biopsií kožně-svalového laloku detekcí známek nekrotizující panvaskulitidy středních a malých cév; vzhledem k ohniskové povaze procesu je však pozitivní výsledek zaznamenán u maximálně 50 % pacientů.

Volba terapeutického režimu a dávek léků je určena klinickými a laboratorními známkami aktivity onemocnění (horečka, úbytek hmotnosti, dysproteinémie, zvýšená sedimentace erytrocytů), závažností a rychlostí progrese poškození vnitřních orgánů (ledviny, nervový systém, gastrointestinální trakt), závažností arteriální hypertenze a přítomností aktivní replikace HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba periarteritis nodosa

Pro léčbu pacientů s polyarteritis nodosa je optimální kombinace glukokortikoidů a cytostatik.

• V akutním období onemocnění, před rozvojem viscerálních lézí, se prednisolon předepisuje v dávce 30-40 mg/den. Léčba pacientů s těžkým poškozením vnitřních orgánů by měla začít pulzní terapií methylprednisolonem: 1000 mg intravenózně jednou denně po dobu 3 dnů. Poté se prednisolon předepisuje perorálně v dávce 1 mg/kg tělesné hmotnosti denně.
• Po dosažení klinického účinku: normalizace tělesné teploty, snížení myalgie, zastavení úbytku hmotnosti, snížení sedimentace erytrocytů (v průměru do 4 týdnů) - se dávka prednisolonu postupně snižuje (5 mg každé 2 týdny) na udržovací dávku 5-10 mg/den, kterou je nutné užívat po dobu 12 měsíců.
• V případě arteriální hypertenze, zejména maligní, je nutné snížit počáteční dávku prednisolonu na 15-20 mg/den a rychle ji snižovat.

Předpověď

Prognóza závisí na povaze poškození vnitřních orgánů, době nástupu a povaze terapie. Před použitím imunosupresiv byla průměrná délka života pacientů 3 měsíce, 5leté přežití 10 %. Průběh onemocnění byl ve většině případů fulminantní. Po použití monoterapie glukokortikoidy se 5leté přežití zvýšilo na 55 % a po přidání cytostatik (azathioprin a cyklofosfamid) k léčbě na 80 %. Průměrná délka života pacientů s nodulární polyarteritidou v současnosti přesahuje 12 let.

Prognóza onemocnění se zhoršuje v přítomnosti HBV infekce, při nástupu onemocnění ve věku nad 50 let, při předčasné diagnóze. Mezi nepříznivé prognostické faktory spojené s vysokou mortalitou patří proteinurie přesahující 1 g/den, selhání ledvin s hladinou kreatininu v krvi více než 140 μmol/l, poškození srdce, gastrointestinálního traktu a centrálního nervového systému.

Nejvyšší úmrtnost je pozorována v prvním roce onemocnění, kdy je vysoká aktivita vaskulitidy. Hlavními příčinami úmrtí v tomto období jsou progresivní selhání ledvin, komplikace maligní arteriální hypertenze (akutní selhání levé komory, cévní mozková příhoda), infarkt myokardu v důsledku koronární arteritidy, gastrointestinální krvácení. V pozdějším stádiu je úmrtnost spojena s progresivním chronickým selháním ledvin, oběhovým selháním v důsledku poškození srdce a těžkou arteriální hypertenzí, infarktem myokardu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]