Vaginitida: Kolpitida, příčiny a léčba

Vaginitida, známá také jako kolpitida, je zánět pochvy charakterizovaný změnami ve výtoku, svěděním, pálením, diskomfortem a někdy i bolestí při pohlavním styku nebo močení. Nejčastějšími infekčními příčinami jsou bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza a trichomoniáza; mezi neinfekční příčiny patří peri- a postmenopauzální atrofická vaginitida a deskvamativní zánětlivá vaginitida. Protože se příznaky různých forem překrývají, vyžaduje přesná diagnóza laboratorní potvrzení a léčba by měla být etiotropní a brát v úvahu rizikové faktory recidivy. [1]

Moderní přístup kombinuje klinické vyšetření s testy amplifikace nukleových kyselin pro trichomonádovou infekci, molekulárními panely pro bakteriální vaginózu a kandidózu, stejně jako s vyšetřením pH a mikroskopií, je-li to indikováno. Nové rychlé testy prováděné v místě péče poskytují výsledky do hodiny a zahajují léčbu při první návštěvě, čímž se snižuje riziko ztráty pacientek z následného sledování a snižuje se riziko komplikací. Pokud se zánět neléčí, může se rozšířit do děložního čípku a horních děložních cest, což zvyšuje riziko zánětlivého onemocnění pánve. [2]

Kód podle MKN-10 a MKN-11

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, desáté revize, je základní kategorií pro vaginitidu N76, „Jiná zánětlivá onemocnění pochvy a vulvy“. Konkrétně zahrnuje N76.0, „Akutní vaginitida“, a také související položky pro chronické a komplikované formy; pokud je prokázána infekční povaha, je přidán další kód patogenu z rozsahu B95-B97. V určitých klinických situacích se pro vaginitidu spojenou s jinými onemocněními, jako jsou systémové dermatózy, používá kód N77.1. Správné kódování je důležité pro statistiku a směrování. [3]

V jedenácté verzi klasifikace nemocí MKN-11 je vaginitida klasifikována v sekci GA02 s podkategoriemi akutní, zánětlivé, subakutní nebo chronické vaginitidy a také nespecifikované vaginitidy. Pokud se u pacientky s obtížemi spojenými s „vaginálním výtokem“ hovoří, lze v případě, že etiologie dosud nebyla stanovena, dodatečně použít kategorii symptomů MF3A „Vaginální výtok“. Tato klasifikace umožňuje přesnější odraz klinické situace a stádia diagnózy. [4]

Tabulka 1. Příklady kódů pro vaginitidu podle MKN

Systém	Kód	Jméno	Kdy použít
MKN-10	N76.0	Akutní vaginitida	Akutní zánětlivé projevy bez specifikace patogenu
MKN-10	N76	Jiná zánětlivá onemocnění pochvy a vulvy	Obecná kategorie, vyžaduje upřesnění podtypu pro platbu
MKN-10	N77.1	Vaginitida spojená s jinými onemocněními	V případě sekundárního zánětu
MKN-11	GA02.0–GA02.2	Akutní, zánětlivá, subakutní nebo chronická vaginitida	Pro přesnější klinickou formu
MKN-11	MF3A	Vaginální výtok	Ve fázi primární stížnosti před zjištěním příčiny

Epidemiologie

Vaginitida je jedním z nejčastějších důvodů návštěv žen v reprodukčním věku. Celosvětově jsou každoročně hlášeny stovky milionů nových vyléčitelných pohlavně přenosných infekcí, které se často projevují stížnostmi na výtok a nepříjemné pocity. V roce 2020 Světová zdravotnická organizace odhadla 374 milionů nových případů čtyř vyléčitelných infekcí u dospělých ve věku 15–49 let, z nichž 156 milionů bylo způsobeno trichomoniázou, která může způsobovat vaginitidu. Tyto odhady zdůrazňují rozsah problému pro primární péči. [5]

Registry v zemích s vysokým pokrytím testováním vykazují trvale vysokou míru infekcí chlamydií a kapavkou, často spojených s vaginálními příznaky. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí ve Spojených státech bude v roce 2024 hlášeno více než 2,2 milionu případů chlamydií, kapavky a syfilisu, přičemž významný podíl postižených bude mladých žen. Tyto statistiky pomáhají informovat o plánování screeningu a prevence. [6]

Výskyt bakteriální vaginózy a vulvovaginální kandidózy se v jednotlivých populacích liší a v některých studiích dosahuje u žen v reprodukčním věku desítek procent. Recidivující formy kandidózy tvoří důležitou klinickou podskupinu a vyžadují dlouhodobou udržovací terapii, jak je uvedeno v evropských doporučeních. [7]

V postmenopauze se zvyšuje výskyt atrofické vaginitidy v důsledku nedostatku estrogenu, stejně jako deskvamativní zánětlivé varianty. Tyto formy jsou často podceňovány, protože příznaky mohou být mírné, ale ovlivňují kvalitu života a sexuální zdraví a vyžadují cílenou léčbu. [8]

Důvody

Mezi infekční příčiny patří bakteriální vaginóza s převahou anaerobní flóry a poklesem laktobacilů, vulvovaginální kandidóza s výskytem Candida albicans a druhů jiných než Candida albicans a trichomoniáza způsobená prvokem Trichomonas vaginalis. Tyto stavy mohou existovat současně a klinický obraz často neumožňuje spolehlivé rozlišení bez laboratorních testů.[9]

Mezi neinfekční příčiny patří atrofická vaginitida způsobená nedostatkem estrogenu a deskvamativní zánětlivá vaginitida, předpokládaná imunitně-zánětlivá varianta s těžkým zánětem sliznice. Přispívají k tomu také chemické dráždivé látky, alergické reakce, vulvální dermatózy a nerovnováha mikrobioty po antibakteriální terapii. Komplexní posouzení těchto faktorů pomáhá vyhnout se nadměrné antibiotické terapii. [10]

Trichomoniáza často zůstává nediagnostikována pouze mikroskopií, protože citlivost je nízká, když je počet parazitů nízký. V takových případech testy amplifikace nukleových kyselin významně zvyšují míru detekce, mění léčebné strategie a zabraňují přenosu na partnery. [11]

Současné infekce děložního čípku a močové trubice, stejně jako behaviorální a sociální faktory, které ovlivňují riziko infekce a přístup k lékařské péči, hrají další roli. Strategie léčby proto zahrnují nejen léčbu, ale také poradenství v oblasti bezpečného sexu a testování partnerů na potvrzené infekce. [12]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory infekčních forem patří nechráněný pohlavní styk, více partnerů, anamnéza pohlavně přenosných infekcí a mládí, které se vyznačuje behaviorálními charakteristikami a vyšším rizikem expozice. Důležité jsou také poruchy vaginální mikrobioty po antibakteriálních kúrách. Tyto faktory je třeba zohlednit při plánování diagnostiky a prevence. [13]

Změny mikrobioty, hormonální posuny a používání dráždivých produktů intimní hygieny jsou významnými faktory bakteriální vaginózy a kandidózy. Kouření a některé antikoncepční metody mohou ovlivnit vaginální prostředí, což je v doporučeních uvedeno jako potenciálně modifikovatelné faktory. Součástí strategie prevence relapsu je i zvážení životního stylu. [14]

Atrofická vaginitida je spojena s deficitem estrogenu v peri- a postmenopauze a riziko je vyšší u žen s kontraindikacemi k systémové hormonální terapii nebo její absencí. Deskvamativní zánětlivá varianta je častější u žen středního a staršího věku, může být spojena s autoimunitními onemocněními a vyžaduje personalizovaný přístup. [15]

Stavy imunodeficience, včetně infekce virem lidské imunodeficience, zvyšují pravděpodobnost symptomatických a rekurentních forem a vyžadují aktivnější diagnostiku a sledování léčby, zejména u trichomoniázy. Toto je zohledněno v národních i mezinárodních doporučeních. [16]

Patogeneze

Bakteriální vaginóza je charakterizována posunem mikrobiální komunity směrem k anaerobům a poklesem podílu laktobacilů, což zvyšuje pH a narušuje obranné mechanismy sliznice. Tvorba biofilmu podporuje perzistenci a recidivu, což vysvětluje omezenou účinnost krátkých kúr u některých pacientek. Obnova mikrobioty se stává důležitým cílem léčby. [17]

Vulvovaginální kandidóza je spojena s nadměrným růstem kvasinek v důsledku lokální nebo systémové nerovnováhy v imunitní odpovědi a mikrobiotě. Druhy jiné než albicans mají odlišnou citlivost na azoly, což vyžaduje úpravu léčebných režimů v případě relapsů nebo neúčinné standardní terapie. Udržovací režimy snižují frekvenci exacerbací. [18]

Trichomonády ulpívají na epitelu, kde způsobují lokální zánět a destrukci buněk, zvyšují příliv neutrofilů a zvyšují riziko koinfekce. Infekce je často asymptomatická, ale může zhoršit zánět děložního čípku a zvýšit náchylnost k dalším patogenům, což vyžaduje aktivní testování. [19]

U atrofické vaginitidy snížené hladiny estrogenů ztenčují epitel a snižují hladinu glykogenu, čímž laktobacily zbavují živného média a zvyšují pH. To vede k suchosti, mikrotrhlinám a zánětu i bez infekčního agens. Úprava hormonálního deficitu obnovuje ochranné mechanismy a zmírňuje příznaky. [20]

Příznaky

Mezi typické příznaky patří změny v množství a povaze vaginálního výtoku, svědění, pálení, vaginální diskomfort, nepříjemný zápach a bolest při pohlavním styku nebo močení. U bakteriální vaginózy je výtok často jednotný, s „rybím“ zápachem; u kandidózy je hustý a sýrový; u trichomoniázy je pěnivý a žlutozelený. Nelze se však spolehnout pouze na klinické vyšetření. [21]

Bolest, podráždění a otok vulvy jsou často spojeny s kandidózou a dalšími dermatologickými onemocněními. Nepříjemný zápach spojený s bakteriální vaginózou se často zhoršuje po pohlavním styku. Překrývající se příznaky vyžadují laboratorní ověření, zejména v případech recidivy nebo selhání empirické léčby. [22]

Atrofická vaginitida se projevuje suchostí, pálením a mikrokrvácením, které se často zhoršuje pohlavním stykem. Deskvamativní zánětlivá varianta způsobuje silný zánět, nažloutlý krvavý výtok a někdy i eroze, které mohou napodobovat infekci a vyžadují vyloučení neoplazií a dermatóz. [23]

Systémové příznaky, jako je horečka a silná pánevní bolest, jsou u nekomplikované vaginitidy neobvyklé a naznačují zánětlivé onemocnění pánve nebo souběžnou cervicitidu. V takových případech se diagnostické vyšetření rozšiřuje. [24]

Formy a fáze

Klinicky se rozlišují infekční formy: bakteriální vaginóza, vulvovaginální kandidóza a trichomoniáza, a také neinfekční formy – atrofická a deskvamativní zánětlivá vaginitida. Možné jsou i smíšené formy, například kombinace bakteriální vaginózy a kandidózy, což vysvětluje neobvyklé příznaky a variabilní odpověď na léčbu. [25]

V závislosti na průběhu onemocnění se rozlišují akutní epizody s těžkými příznaky a recidivující formy, charakteristické zejména pro kandidózu a bakteriální vaginózu. Za recidivující epizody kandidózy se považují čtyři nebo více epizod ročně, které vyžadují indukční kúru následovanou udržovací léčbou po dobu několika měsíců. [26]

Závažnost je určena závažností symptomů, přítomností komplikací, riziky spojenými s těhotenstvím a komorbiditami. Tato stratifikace ovlivňuje výběr léků, délku léčby a potřebu následného sledování. [27]

U atrofické vaginitidy odráží stadium stupeň estrogenového deficitu a závažnost slizniční atrofie. Léčba je zaměřena na obnovení výživy a zmírnění symptomů, spíše než na eradikaci patogenu. [28]

Komplikace a následky

Neléčená trichomoniáza je spojena se zvýšeným rizikem pohlavně přenosných infekcí, zánětu děložního čípku a nepříznivých výsledků těhotenství. Bakteriální vaginóza je spojena se zvýšeným rizikem zánětlivého onemocnění pánve a pooperačních infekčních komplikací. Tato rizika se snižují včasnou diagnózou a léčbou. [29]

Opakované relapsy kandidózy zhoršují kvalitu života, narušují spánek a sexuální funkce a vyžadují dlouhodobé udržovací režimy a vyšetření u druhů non-albicans. Nesprávně zvolené režimy zvyšují riziko rezistence a prodlužují průběh onemocnění. [30]

U těhotných žen je bakteriální vaginóza a trichomoniáza spojena s předčasným porodem a nízkou porodní hmotností, ačkoli síla asociace a odpověď na léčbu závisí na načasování a kontextu. Volba léčby by měla zohledňovat bezpečnost plodu. [31]

Neléčená atrofická a deskvamativní zánětlivá vaginitida přispívá k chronické bolesti, dyspareunii a zvýšenému riziku mikrotraumatu a sekundární infekce. To ospravedlňuje aktivní identifikaci a korekci hormonálních a imunozánětlivých faktorů. [32]

Kdy navštívit lékaře

Pokud se u vás objeví nový nebo neobvyklý výtok, nepříjemný zápach, svědění, pálení nebo bolest při pohlavním styku nebo močení, měli byste se poradit s lékařem. Mezi další časté příčiny patří intermenstruační krvácení, zejména po menopauze, a bolesti v podbřišku. Včasná diagnóza urychluje diagnózu a snižuje riziko komplikací. [33]

V případech silné pánevní bolesti, horečky, zvracení nebo silné slabosti je nutná okamžitá konzultace, protože tyto příznaky nejsou typické pro nekomplikovanou vaginitidu a mohou naznačovat zánětlivé onemocnění pánve nebo jiné akutní stavy. Upřednostňuje se osobní vyšetření. [34]

Pokud příznaky přetrvávají i po samoléčbě nebo se opakují, je nutné laboratorní ověření, včetně testů amplifikace nukleových kyselin na trichomonádovou infekci a molekulárních panelů na bakteriální vaginózu a kandidózu. To umožní výběr etiotropního režimu a prevenci chronicity. [35]

V případech známé expozice partnerovi, u kterého byla diagnostikována pohlavně přenosná infekce, je indikováno testování a léčba bez ohledu na přítomnost příznaků. Některé skupiny, včetně těhotných žen a žen s imunodeficiencí, vyžadují přednostní nasměrování. [36]

Diagnostika

Algoritmus začíná klinickým vyšetřením a základním testováním v místě péče: měřením pH v pochvě, aminovým testem a mikroskopií nativního vzorku dle indikace. Klinické a mikroskopické metody však mají omezenou schopnost rozlišit smíšené formy a proměnlivou citlivost, proto jsou doplněny molekulárními panely. Tento přístup zlepšuje přesnost a urychluje zahájení terapie. [37]

Testy amplifikace nukleových kyselin pro Trichomonas vaginalis se doporučují vzhledem k jejich vysoké citlivosti ve srovnání s mikroskopií. U žen s infekcí virem lidské imunodeficience se doporučuje opakované testování po léčbě po 3 měsících, protože riziko reinfekce je vyšší. Tato doporučení jsou zohledněna v národních směrnicích. [38]

Moderní molekulární panely pro vaginitidu zahrnují markery bakteriální vaginózy, kvasinek a trichomonád. K dispozici jsou rychlé testy s výsledky za méně než hodinu, což je činí obzvláště užitečnými v primární péči a na pohotovostech. Výběr panelu závisí na dostupnosti a klinické potřebě. [39]

V případech atypické progrese a vyloučení běžných příčin se zvažuje atrofická a deskvamativní zánětlivá vaginitida, u které je indikována kolposkopie a cílený odběr vzorků, cytologické a histologické vyšetření dle potřeby. Ve složitých případech je užitečná interdisciplinární diskuse. [40]

Tabulka 2. Diagnostické testy na vaginitidu

Metoda	Cíl	Výhody	Omezení
Měření pH a aminový test	Screening na bakteriální vaginózu	Rychlé a levné	Nízká specificita u smíšených forem
Mikroskopie nativního léku	Detekce „klíčových“ buněk, pseudomycelia, trichomonáz	K dispozici na ošetřovně	Záleží na zkušenostech, nízká citlivost s malým počtem patogenů
Testy amplifikace nukleových kyselin pro Trichomonas vaginalis	Potvrzení trichomoniázy	Vysoká citlivost a specificita	Cena, dostupnost
Molekulární panely pro vaginitidu	Současné vyšetření bakteriální vaginózy, kandidózy a trichomoniázy	Rychlé výsledky, pohodlí	Různá analytická validita mezi různými systémy
Expresní panely na občerstvovací stanici	Zkrácení doby do léčby	Výsledky za méně než hodinu	Vyžaduje implementaci a kontrolu kvality

Diferenciální diagnostika

Vaginitidu je nutné odlišit od cervicitidy a uretritidy. Cervicitida je častěji charakterizována hlenohnisavým endocervikálním výtokem a kontaktním krvácením, zatímco vaginitida je charakterizována lokalizovanými vaginálními příznaky, svěděním a změnami pH. Tyto stavy však často koexistují, takže pokud existuje podezření na pohlavně přenosné infekce, je indikováno rozsáhlé testování. [41]

Dermatologická onemocnění vulvy, jako je lichen sclerosus, kontaktní dermatitida a psoriáza, a také traumatická a chemická poranění, by měla být vyloučena. V případech krvavého výtoku, zejména po menopauze, se zvažují atrofické procesy a neoplastické změny, které vyžadují kolposkopii a cílené biopsie. Tento přístup zabraňuje opožděné diagnóze závažných onemocnění. [42]

Seznam diferenciálních diagnóz zahrnuje také cizí tělesa, nežádoucí účinky léků, nežádoucí reakce na produkty intimní hygieny a v případě silné bolesti a horečky zánětlivé onemocnění pánve. Během těhotenství je rozsah diagnostiky a léčby projednán s porodníkem-gynekologem. [43]

Tabulka 3. Charakteristické znaky tří hlavních infekčních příčin

Znamení	Bakteriální vaginóza	Kandidóza	Trichomoniáza
Splnit	Homogenní, šedobílý zápach	Hustý, tvarohový	Pěnivý, žlutozelený
pH	Zvýšené	Obvykle normální	Zvýšené
Mikroskopie	Klíčové buňky	Pseudomycelium nebo spory	Pohyblivé trichomonády
Doporučený test	Molekulární panel nebo kritéria A msel	Výsev v případě relapsu, panel	Test amplifikace nukleových kyselin

Zacházení

Léčba je založena na etiologii, závažnosti, těhotenství a riziku recidivy. U bakteriální vaginózy se používá metronidazol nebo klindamycin v různých formách podle aktuálních doporučení, s přihlédnutím k místní dostupnosti a preferencím pacientky. U některých žen s recidivami se zvažují prodloužené kúry a strategie k prevenci recidivy. Poradenství v oblasti sexuálního chování snižuje riziko recidivující dysbiózy v mikrobiotě. [44]

U mírné až středně těžké vulvovaginální kandidózy je účinná lokální léčba azoly; v rekurentních případech se doporučuje indukční kúra následovaná udržovacím režimem po dobu alespoň 6 měsíců. U druhů non-albicans se používají alternativní léky a režimy. Tento přístup zlepšuje kontrolu symptomů a snižuje frekvenci exacerbací. [45]

Trichomoniáza se léčí nitroimidazolovými léky. U žen s infekcí virem lidské imunodeficience se doporučuje následné testování po 3 měsících, aby se vyloučila reinfekce. Testy amplifikace nukleových kyselin mohou potvrdit vyléčení a odhalit přetrvávání, což umožňuje úpravu terapie. Partneři by měli být vyšetřeni a léčeni. [46]

Atrofická vaginitida se léčí lokálně podávanými estrogeny nebo jinými látkami zaměřenými na obnovení slizniční trofiky po posouzení kontraindikací. Deskvamativní zánětlivá vaginitida může vyžadovat protizánětlivé a antibakteriální režimy na základě klinického obrazu. U smíšených forem se doporučuje postupná léčba s monitorováním symptomů a laboratorním ověřením účinku. [47]

Tabulka 4. Příklady etiotropní terapie

Stát	První řádek	Alternativy a poznámky
Bakteriální vaginóza	Přípravky s metronidazolem nebo klindamycinem dle doporučení	Prodloužené nebo opakované kúry v případě relapsů
Epizodická kandidóza	Lokální azoly pro krátkodobou kúru	V závažných případech se dle indikace používají systémové azoly.
Recidivující kandidóza	Indukce azolem po dobu 3 dnů, poté udržovací léčba po dobu 6 měsíců	Korekce pro druhy non-albicans
Trichomoniáza	Nitroimidazoly dle pokynů	Sledování léčby dle indikací, léčba partnerů
Atrofická vaginitida	Lokální estrogeny	Nehormonální hydratační krémy s kontraindikacemi

Tabulka 5. Podpůrná a organizační opatření

Opatření	Cíl	Komentáře
Abstinence až do ukončení kurzu	Snížení rizika reinfekce a selhání	Obzvláště důležité pro trichomoniázu
Testování a léčba partnerů	Přerušení řetězce přenosu	Doporučeno pro potvrzené infekce
Behaviorální poradenství	Snížení rizika nových epizod	Diskuse o bariérové ochraně a hygieně
Používání expresních panelů v místě asistence	Urychlení nástupu léčby	Výsledek za méně než hodinu usnadňuje manipulaci
Plán pozorování	Snížení relapsů	Opakované testování dle indikace, zejména u vysoce rizikových skupin

Prevence

Primární prevence zahrnuje bariérové metody ochrany, omezení počtu partnerů, pravidelné screeningy u rizikových skupin a vyhýbání se dráždivým produktům intimní hygieny. Vzdělávání a přístup k včasné diagnóze jsou klíčovými prvky pro snižování zátěže nemocí v populaci. [48]

Sekundární prevence je zaměřena na včasnou detekci a léčbu a také na prevenci relapsů. U rekurentní kandidózy jsou účinné udržovací režimy, zatímco u bakteriální vaginózy se zvažují prodloužené kúry a strategie korekce mikrobioty. Individualizace prevence zvyšuje její účinnost. [49]

Terciární prevence se zaměřuje na prevenci komplikací, včetně zánětlivých onemocnění pánve a nepříznivých výsledků těhotenství. Patří sem včasné odeslání ke specialistům, sledování rekonvalescence a interdisciplinární léčba složitých případů. [50]

Předpověď

Při včasné etiotropní terapii je prognóza příznivá: většina pacientek dosáhne klinického zlepšení během několika dnů nebo týdnů. Prognóza se zhoršuje při rekurentní kandidóze a bakteriální vaginóze, stejně jako při neléčené trichomoniáze, což zdůrazňuje důležitost udržovacích režimů a monitorování. [51]

Přítomnost souběžných rizikových faktorů, imunodeficienčních stavů a těhotenství vyžaduje pečlivější sledování a výběr bezpečných režimů. Použití molekulárních panelů a rychlých testů zvyšuje přesnost a urychluje léčbu, čímž zlepšuje dlouhodobé výsledky. [52]

Často kladené otázky

Je možné rozlišit typ vaginitidy pouze na základě symptomů a typu výtoku?

Ne vždy. Klinické projevy se překrývají, takže pro přesnou diagnózu jsou nutné laboratorní testy, včetně molekulárních panelů a testů amplifikace nukleových kyselin pro infekci trichomonádami. [53]

Měli by být sexuální partneři léčeni?

Ano, u potvrzených pohlavně přenosných infekcí, zejména trichomoniázy. Léčba partnerů snižuje riziko reinfekce a přenosu infekce a zlepšuje výsledky léčby. [54]

Co dělat, když se kandidóza často opakuje?

Doporučuje se indukční kúra azolem následovaná udržovací léčbou po dobu nejméně šesti měsíců a vyhodnocení etiologie, včetně vyloučení druhů jiných než albicans. Tento režim snižuje frekvenci exacerbací a zlepšuje kontrolu symptomů. [55]

Má nějaký smysl provádět rychlé testy v místě poskytování péče?

Ano. Nové panely pro poskytování péče v místě péče umožňují získat výsledky za méně než hodinu a zahájit léčbu již při první návštěvě, což je obzvláště užitečné v primární péči a urgentní péči. [56]

Je vaginitida během těhotenství nebezpečná?

Některé formy, jako je bakteriální vaginóza a trichomoniáza, jsou spojeny s nepříznivými porodnickými výsledky. Léčba se volí na základě gestačního věku a bezpečnosti plodu a sledování je důkladnější. [57]