Syndrom sliznicového kožního lymfododu (Kawasakiho syndrom): příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Syndrom mukokutánní limfonodulyarny (akutní febrilní dětství mukokutánní-žlázové syndrom, Kawasakiho nemoc, Kawasakiho syndrom) - akutně tekoucí systémové onemocnění charakterizované morfologicky primární léze středních a malých arterií k rozvoji destruktivní a proliferační vaskulitidy identické tvárné polyarteritidy, a klinicky - horečka, změny sliznic, kůže, lymfatických uzlin, možných srdečních a dalších viscerálních tepen.

Kód ICD 10

M30.3 Slizniční kožní lymfodulární syndrom (Kawasaki).

Epidemiologie Kawasakiho syndromu

Kawasakiho syndrom se vyskytuje častěji než jiné formy systémové vaskulitidy. V Japonsku, Kawasaki syndrom je častější než v jiných zemích - ročně registrovat asi 112 případů onemocnění na 100 000 dětí mladších 5 let v USA - 10-22, v Německu, Finsku a Švédsku - 6,2-9, v Itálie - 14.7. Sezónnost morbidity je také vysledována (vrchol je v listopadu-únor a červen-srpen) s určitým rozdílem v zemích. Děti trpí hlavně od věku od několika týdnů do pěti let; poměr chlapců k dívkám je 1,5: 1. V posledních letech byly hlášeny případy izolovaných případů Kawasakiho syndromu u dospělých 20-30 let.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Příčiny syndromu Kawasaki

Přítomnost sezónní a cyklické variability této choroby navrhuje jeho infekční povahy, ale to není možné potvrdit tuto hypotézu k dnešnímu dni. Jako možné původci diskutováno mnoho organismů a toxinů: viry (virus Epstein-Barrové, retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, Rickettsia, spirochety, bakteriální toxiny (Streptococcus, Staphylococcus), tvorbu superantigenu toxinu vlivem. Diskutovat o otázkách a rasové predispozice vzhledem k výrazně vyššímu výskytu na východě.

I když je třeba ještě identifikovány původcem, se uznává, že v patogenezi velký může hrát imunitní aktivaci role, jak je zřejmé zejména identifikace imunokomplexy usazenin v postižených tkáních a vývoj destruktivní a proliferační vaskulitidy. Předpokládá se, že v odpovědi na infekční agens nebo toxinu aktivované T buňky, monocyty a makrofágy vylučují různé cytokiny, které způsobují klinické onemocnění.

[7]

Symptomy syndromu Kawasaki

Kawasakiho syndrom je charakterizován cyklických projevů, závažnosti horečky, proti které se vyvíjí příznaky sliznice, kůže, lymfatických uzlin, a různých systémů, zejména kardiovaskulární.

Společné projevy

 Kawasakiho syndrom začíná akutně s nárůstem tělesné teploty, obvykle až na vysoké hodnoty (39 ° C a vyšší). Vzrušivost pacienta je typičtější než u jiných horečnatých stavů u dětí. Pacienti trpí vysokou horečkou, často bolesti v malých kloubech, břicho. Při nepřítomnosti léčby horečka trvá 7-14 dní (někdy až 36).

Léze sliznic. Na pozadí vysoké horečky několik dní se hyperémie spojivky objevuje bez výrazných exsudativních projevů. Bilaterální konjunktivitida přetrvává 1-2 týdny a zmizí. Od počátku tohoto onemocnění lze pozorovat suché, popraskané rty a splachování, splachování na sliznici dutiny ústní, jazyka papillae edém, který se stane druhý týden, „malina“.

Porážka kůže. Krátce po otevření nebo horečka začíná na trupu, nohou a ingvinální oblasti vyrážka vyskytuje v různých provedeních: nepravidelně tvarované erytematózní plaky skarlatiniformní vyrážka, erythema multiforme. Možný erytém perineum, který do 48 hodin přechází do deskvamace. Po několika dnech po nástupu objeví zarudnutí a / nebo zesílení kůže na dlaních a chodidlech, spolu s ostrou bolestí a omezenou schopností pohybu prstů na rukou a nohou. Zároveň existují zarudnutí na dlaních a chodidlech, intenzivní zarudnutí a otok silných rukou a nohou. Ve druhém týdnu vyrážka zmizí. Po 2-3 týdnech perinogtevoe lamelové loupání šíření na prstech, a někdy - celou rukou nebo nohou.

Zapojení lymfatických uzlin. Významný nárůst (nejméně 1,5 cm v průměru) jedné nebo více cervikálních mízních uzlin je charakteristický.

Porážka kardiovaskulárního systému. Patologické změny v kardiovaskulárním systému se vyskytují u téměř poloviny pacientů. Kardiální změny se klinicky projevují tachykardií, arytmií, rytmem cvalu, výskytem srdečních šelestů; může vyvinout městnavé srdeční selhání. Povaha a lokalizace patologie je určena pomocí instrumentálních metod. Častěji se jedná o perikardiální výpotek, změny myokardu a mitrální regurgitace. Změny srdečních membrán doprovázeno akutní fázi onemocnění a obvykle mají pozitivní trend ke zlepšení pacienta a zotavení. Současně je charakteristickým znakem této vaskulitidy riziko rychlého vývoje aneuryzmatů koronární arterie. Aneuryzma koronárních arterií se obvykle vyskytují v období 1 až 4 týdnů od nástupu horečky, nové léze mohou být zřídka detekovány po 6 týdnech. Jednostranné nebo oboustranné léze koronárních tepen představují dilatace cévy, zejména postižené proximální části cév.

Kromě koronárních tepen jiných krevních cév, včetně břišní aorty, mesenterica superior, axilární, subclavian, pažní, kyčelní nebo renální arterie distální ischemie a nekrózy způsobené aktivní vaskulitidu mohou být zapojeny.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Další projevy

Polovina pacientů má bolest kloubů, 40-45% má poškození gastrointestinálního traktu a jater a příznaky poškození ledvin a CNS jsou méně časté. Artralgie nebo polyartritida malých kloubů rukou a chodidel s následným poškozením kloubů a kotníků se objeví v prvním týdnu onemocnění. Mezi gastrointestinální projevy patří hepatomegalie, edém žlučníku, průjem a pankreatitida. Zřídka se vyskytují takové projevy jako aseptická meningitida, plicní infiltráty a pleurální výpotek. Tyto syndromy a symptomy procházejí bez stopy po 2-3 týdnech.

Aktuální

Kawasakiho syndrom je charakterizován cyklickým průchodem střídavého tři fáze: akutní febrilní fáze trvá 1-2 týdny, subakutní fáze - 3-5 týdnů, využití - v 6-10 týdnů po nástupu onemocnění. V některých případech (3%) recidivy, které se obvykle objeví během 12 měsíců, častěji u dětí mladších 3 let věku a ti, kteří prodělali srdeční příznaky při nástupu Kawasaki syndrom.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Klasifikace Kawasakiho syndromu

Existuje úplný a neúplný Kawasakiho syndrom.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnóza syndromu Kawasaki

Pro stanovení diagnózy Kawasakiho syndromu by mělo být přítomno 5 ze 6 hlavních kritérií včetně horečky nebo 4 hlavní symptomy v kombinaci s koronárním aneurysmem. U méně kritérií a příznaků srdečního onemocnění je tento stav klasifikován jako neúplný (atypický) Kawasakiho syndrom. Při hodnocení symptomů se má za to, že vývoj těchto symptomů nelze vysvětlit přítomností dalšího onemocnění. Klíčová kritéria pro Kawasakiho chorobu:

• zvýšení tělesné teploty po dobu nejméně 5 dnů;
• hyperémie spojivky;
• zánětlivé změny sliznice úst a ústní dutiny;
• palmar a plantární erytém s edémem a následným olupováním kůže prstů;
• polymorfní vyrážka;
• nazální zvětšení cervikální uzliny (o průměru více než 1,5 cm).

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Laboratorní diagnostika Kawasakiho syndromu

Obecný krevní test. V počátečních stádiích onemocnění je zjištěna leukocytóza, významné zvýšení ESR, často normochromická anémie a trombocytóza. V subakutní stadiích onemocnění, a zvyšuje počet krevních destiček často dosahuje 1000h10 ⁹ / l nebo více, ve 3. Týdnu onemocnění.

Biochemický krevní test. Může se zaznamenat epizodické zvýšení aktivity transamináz s poklesem žlučníku s funkční obstrukcí žlučových cest, může se zvýšit hladina přímého bilirubinu a urobilinogenu.

Imunologická analýza krve. Charakteristickým je zvýšení obsahu C-reaktivního proteinu.

Analýza moči. Často se v akutní fázi detekuje malá proteinurie, mikrohematuria a sterilní pyurie.

Lumbální punkce (s meningeálním syndromem). V cerebrospinální tekutině se detekuje mononukleární pleocytóza s normálním obsahem bílkovin a glukózy.

Instrumentální diagnostika syndromu Kawasaki

EKG. V akutních a subakutních stadiích lze pozorovat pokles napětí v R vlně, depresi segmentu ST, zploštění nebo inverzi T-vlny při poruchách vedení, prodloužení intervalů PR nebo QT.

Echokardiografie by měla být provedena od prvního nebo druhého týdne Kawasakiho syndromu do konce měsíce a v případě onemocnění koronární arterie - každé 3 měsíce až jeden rok a poté - jednou za 6 měsíců. Perikardiální výpotky, změny myokardu a mitrální regurgitace mohou být detekovány, převážně mírného stupně.

Koronární angiografie odhaluje nejen aneuryzma, ale také stenózy všech částí koronárních tepen. Po obnovení pacienta se provede další pozorování.

Diferenciální diagnostika Kawasakiho syndromu

Klinický obraz syndromu Kawasaki simuluje mnoho dětských onemocnění. Diferenciální diagnostika virových infekcí, toxicity, s spálu, pseudotuberculosis, erythema multiforme, stafylokokové toksikodermiya, sepse onemocnění dávkování debut juvenilní revmatoidní artritida, nodulární polyarteritis. Difúzní erytém, kůry, petechie, purpura, tvorba váčků nejsou charakteristické Kawasakiho syndrom a měla zvýšit podezření na další onemocnění. Vzhledem k tomu, že morfologické změny identity cévní při diferenciální diagnostice je třeba poznamenat, že na rozdíl od syndrom Kawasaki polyarteritis nodosa nevyskytuje noduly distální gangréna, arteriální hypertenze, appendicular arteritida, více asymetrických mononeuritis.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Reumatolog - pro diagnózu Kawasakiho syndromu, pokud je dítě hospitalizováno v infekční nemocnici.
• Infekční lékař - vyloučit infekční onemocnění, pokud je dítě hospitalizováno v reumatologickém nebo somatickém oddělení.
• Kardiosurgeon - v případě vývoje stenózy koronární arterie, stejně jako s opakovanými epizodami koronární ischémie k řešení otázky chirurgické léčby.

Léčba syndromu Kawasaki

Indikace k hospitalizaci jsou debut, recidiva onemocnění, infarkt myokardu, nutnost koronární angiografie o dítě, je potřeba chirurgického zákroku na koronárních tepnách, průzkum určit léčebný protokol v remisi.

Léčba Kawasakiho syndromu

Vzhledem k tomu, že etiologie není známa, má léčba nespecifický charakter. Je zaměřena na modulaci imunitní odpovědi a inhibici aktivace krevních destiček k prevenci koronárních aneuryzmatů. Hlavním způsobem léčby je kombinace kyseliny acetylsalicylové s IVIG; aplikace této látky snižuje riziko poškození koronární arterie o 25 až 5% nebo méně.

IVIG se používá v dávce 2 g / kg (výhodně během prvních 10 dnů onemocnění). V metanalize prováděném prokázáno, že podávání IVIG v dávce 2 g / kg jednou účinněji zabránit vzniku koronárních výdutí než každodenní použití 0,4 g / kg po dobu 5 dnů. Léčba by měla být podána v dávce nejvýše 20 kapek za minutu, sledovat pacient během infúze a 1-2 hodiny po jeho ukončení. IVIG jsou používány v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou, který se podává v denní dávce 50-80 mg / kg pro snížení zvýšené tělesné teploty a po dobu 6 týdnů dávce 3-5 mg / kg za den v nepřítomnosti lézí koronární tepny. V přítomnosti výdutí koronární tepny kyselina acetylsalicylová podávána před, dokud nezmizí (12 měsíců a více). Přibližně 10% pacientů, navzdory léčbě IVIG, má rezistentní nebo opakovanou horečku. V tomto případě, může pomoci druhý průběh IVIG v dávce 1 g / kg za den, ale není známo, zda se zabrání aneurysma. Někteří pacienti jsou rezistentní na IVIG. Mají největší riziko výskytu aneuryzmat a prodlouženého průběhu onemocnění. Existují zprávy, že někteří pacienti jsou rezistentní vůči IVIG může používat pulsní terapie rozvodnu.

Dlouhodobé řízení Kawasakiho syndrom prošel pacientů s výdutí by měly být zaměřeny na prevenci koronárních onemocnění srdce a aterosklerózy (dlouho příjem kyseliny acetylsalicylové, korekce hyperlipidemie, atd).

Chirurgická léčba Kawasakiho syndromu

S rozvojem stenózy koronárních tepen a opakovanými epizodami koronární ischemie (infarkt myokardu nebo po), spojených s výdutí koronárních tepen, u jedinců, kteří podstoupili Kawasakiho syndrom provedena aorto-operaci koronárního bypassu, angioplastice nebo zavedení stentu.

Prevence syndromu Kawasaki

Primární prevence není vyvinuta. Sekundární profylaxe koronární arteriální trombózy se provádí za přítomnosti aneuryzmatu koronárních tepen.

Prognóza Kawasakiho syndromu

Předpověď je častěji příznivá. Většina pacientů se obnoví. Opakované recidivy Kawasaki syndrom jsou vzácné a riziko je vyšší v prvních 12 měsíců po první epizodě nemoci. Úmrtnost je 0,1-0,5%. Bezprostřední příčinou úmrtí v akutní fázi onemocnění - myokarditida nebo arytmie, subakutní - koronární prasknutí aneurysma nebo akutní kardiovaskulární selhání v důsledku infarktu myokardu během rekonvalescence - infarkt myokardu. Vzdálená prognóza syndromu Kawasakiho ještě není jasná. Dynamika koronárních aneurzmatů byla sledována v několika studiích. V téměř polovině případů koronární aneuryzma klesá do 2 let. Existují však zprávy o mladých dospělých postižených infarktem myokardu desetiletí po onemocnění.