Bolest při tuberkulóze

Při infekci Mycobacterium tuberculosis se vyvíjí primární tuberkulóza - počáteční, obvykle asymptomatické stádium onemocnění. Při oslabeném imunitním systému se onemocnění může aktivovat a poté se časem objeví bolest při tuberkulóze různých lokalizací.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny bolest při tuberkulóze

Hlavními příčinami bolesti při tuberkulóze jsou zánět a destrukce tkáňových oblastí určitých orgánů s tvorbou nekrózních zón. Podle ftizeologů se primární plicní tuberkulóza u nedávno nakažené osoby může projevit příznaky podobnými chřipce. Bacily M. tuberculosis se pomalu množí v alveolárních makrofágech plic a migrují do nitrohrudních lymfatických uzlin, kde vznikají patologické útvary - tuberkulózní granulomy. Obsahují produkty kaseózní nekrózy proteinů mykobakterií, dále epiteloidní a obrovské buňky, lymfocyty a životaschopné mykobakterie.

Infekce se může šířit po celé tkáni a tvořit ještě více granulomů; bakterie mohou infikovat nejen plíce lymfatickou nebo hematogenní cestou: extrapulmonální tuberkulóza postihuje lymfatický, urogenitální, centrální nervový systém, viscerální orgány, kostní tkáň a klouby. Například mykobakterie se šíří krevním řečištěm a usazují se v kostech, obvykle v blízkosti epifyzární chrupavky – v těsné blízkosti synoviální membrány. A tvorba granulomů poškozuje strukturu kostní tkáně, což způsobuje zánět a bolest.

Periodická paroxysmální nebo konstantní bolestivá bolest v břiše - různé intenzity a se širokou škálou trávicích a střevních poruch - se vyskytuje v důsledku poškození intraperitoneálních (mezenterických) a retroperitoneálních lymfatických uzlin, stejně jako u mnohočetných tuberkulózních granulomů peritonea a střevní tuberkulózy.

V důsledku rozvoje tuberkulózní infekce v ženských reprodukčních orgánech (vaječníky, vejcovody, děloha) a v prostatě mohou muži pociťovat bolest v pánevní oblasti.

[ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory

Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj aktivní tuberkulózy jsou: kontakt s lidmi s tuberkulózou; HIV/AIDS; rané dětství (zejména se špatnými životními podmínkami a podvýživou); závislost na alkoholu a drogách; onemocnění ledvin; onkologie; radioterapie; chemoterapie imunosupresivy; těhotenství; dlouhodobé užívání steroidů.

U přibližně 5 % lidí imunitní systém nedokáže s infekcí bojovat a onemocnění postupuje: jednotlivé granulomy se slévají a vytvářejí dutiny (kavern) naplněné bakteriemi a odumřelými buňkami; okolní tkáně otékají a zanícují se, dochází k narušení lokálního krevního oběhu a funkce orgánů a objevuje se bolest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneze

U tuberkulózy je patogeneze syndromu bolesti vysvětlována různými způsoby. V případech difúzního granulomatózního zánětu tkání a jejich fibrinózní exsudace může bolest vznikat obvyklým způsobem: v důsledku zánětlivé reakce jsou zakončení nociceptivních aferentních nervů aktivována senzorickými neuropeptidy, kininy, leukotrieny a prostaglandiny uvolňovanými buňkami zanícené tkáně.

A periferní neuralgická bolest, zejména bolest pod lopatkou s tuberkulózou (s tuberkulózními lézemi vrcholu plic, bolest vyzařuje sem), stejně jako neuralgická bolest v zádech s tuberkulózou páteře - důsledek poškození senzorických neuronů, axonů nebo ganglií vagusových, torakoabdominálních, bráničních nebo míšních nervů.

[ 13 ]

Epidemiologie

Extrapulmonální tuberkulóza se stala častější s příchodem viru lidské imunodeficience a nárůstem transplantací orgánů, což také vede k imunosupresi u tisíců lidí. V Africe, kde je prevalence HIV vyšší než v jiných částech světa, je až třetina dospělých s osteoartikulární tuberkulózou HIV pozitivní.

Podle časopisu International Journal of Tuberculosis and Lung Disease je každoročně přibližně 10 % světové populace nakaženo bakterií M. tuberculosis. V přibližně jednom ze čtyř případů postihuje tuberkulóza lymfatické uzliny; urogenitální tuberkulóza představuje asi 27 % případů, renální tuberkulóza 15–20 % a tuberkulóza kostí a kloubů téměř 8 %, přičemž nejpravděpodobnější ložiska infekce jsou v páteři, kyčlích a kolenou.

Muskuloskeletální tuberkulóza je častější u dětí, dospívajících a mladých dospělých. Podle britských odborníků představuje tuberkulóza kostí a kloubů 2,4 % všech případů tuberkulózy u dětí ve Spojeném království.

Navíc, jak ukazují studie španělských ftiziologů, u pacientů s tuberkulózou skeletu je souběžné poškození plic diagnostikováno v průměru v 18,6 % případů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy

Mezi časné příznaky nebo první známky aktivní plicní tuberkulózy může patřit horečka, noční hyperhidróza, úbytek hmotnosti, ale bolest u plicní tuberkulózy se objevuje později - při kašli, hlubokém nádechu, při náhlých pohybech - pokud se zánět rozšíří na plicní membránu (pleuru). V závislosti na umístění léze lze tupou bolest na hrudi cítit v rameni a krku (na straně léze), stejně jako pod žebry a v oblasti srdce.

Bolest při plicní tuberkulóze

Akutní bolest na hrudi je charakteristická pro plicní tuberkulózu komplikovanou exsudativním zánětem pohrudnice, stejně jako při vniknutí vzduchu do pleurální dutiny (pneumotorax).

Periodická tupá bolest v této lokalizaci se však může vyskytnout nejen u plicní formy tuberkulózy, ale také u tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin, stejně jako v případě tuberkulózní perikarditidy.

Bolest v krku s tuberkulózou

Přibližně 2 % pacientů s aktivní plicní tuberkulózou má tuberkulózní infiltraci hrtanu nebo tuberkulózu horních cest dýchacích, průdušnice a průdušek.

Chrapot a bolest v krku u tuberkulózy se mohou vyskytnout u pacientů s poškozením mandlí bez aktivní plicní tuberkulózy, ačkoli takové klinické případy jsou vzácné. Postiženy však mohou být jakékoli orofaryngeální struktury: jazyk, sliznice tváří, patro, mandle, hltan.

V přítomnosti aktivní plicní tuberkulózy a její progrese je bolest v krku a angína nejčastěji spojena s tuberkulózou hltanu, která se vyznačuje miliárními, tj. prosovitými granulomatózními vyrážkami na sliznicích, horečkou, ptyalismem (zvýšená sekrece slin) a dysfagií (potíže s polykáním).

Bolesti hlavy při tuberkulóze

Ftiziatři klasifikují přetrvávající bolesti hlavy spojené s tuberkulózou jako příznaky hematogenního šíření M. tuberculosis mozkových plen, což vede k rozvoji život ohrožujícího stavu známého jako meningeální tuberkulóza nebo tuberkulózní meningitida.

Prvními příznaky tohoto typu tuberkulózy jsou zhoršení zdravotního stavu, horečka, bolesti hlavy; po několika týdnech se objevuje nevolnost a zvracení, bolest hlavy se zesiluje, může se objevit fotosenzitivita a také napětí v krčních svalech.

V důsledku zvýšení tlaku mozkomíšního moku a hromadění exsudátu mezi mozkovými membránami se pozorují změny duševního stavu: zmatenost, záchvaty podrážděnosti, ospalost, mdloby se ztrátou vědomí až po kóma.

U některých pacientů s tuberkulózní meningitidou se vyvine nádorovitý útvar zvaný tuberkulom, který může způsobit příznaky podobné mrtvici.

Bolest kloubů při tuberkulóze

Kloubní tuberkulóza – periferní osteoartikulární tuberkulóza – je pomalu postupující chronické onemocnění, které představuje přibližně 1–3 % všech případů tuberkulózy a až 10 % případů její extrapulmonální lokalizace. Bolest kloubů u tohoto typu tuberkulózy je nejčasnějším projevem onemocnění a horečka a systémové příznaky obvykle chybí. Téměř vždy je však zaznamenán rozvoj studeného abscesu – lokalizované kaseózní nekrózy bez typických známek zánětu. V důsledku jeho průniku měkkými tkáněmi se vytvoří píštěl.

Předpokládá se, že tuberkulózní artritida je důsledkem šíření primární kostní infekce do kloubu a devět z deseti případů se týká kyčelního nebo kolenního kloubu. Předchozí traumatické poranění může být spouštěčem přetrvávající tuberkulózní infekce.

Postižena mohou být žebra, sternoklavikulární, sakroiliakální a hlezenní klouby. Někdy je u jednoho pacienta postiženo několik kostí a kloubů, a tehdy hovoříme o multifokální skeletální tuberkulóze.

Bolest zad při tuberkulóze

Bolest zad u tuberkulózy je nejčastějším příznakem poškození páteře – spinální tuberkulózy nebo tuberkulózní spondylitidy. Postižení páteře je obvykle důsledkem hematogenního šíření M. tuberculosis do husté cévní sítě houbovitého těla obratlů. Nejprve se bolest objevuje v bederní oblasti a v hrudní páteři (s typickými příznaky nebo bez nich).

Intenzita bolesti zad u spinální tuberkulózy se liší a může se zesilovat při pohybu a změnách polohy těla v důsledku nestability obratlů (způsobené jejich patologickou subluxací) a mechanického stlačení nervových kořenů. Přibližně 50 % pacientů s spinální tuberkulózou má neurologické projevy.

Neuralgická bolest zad u tuberkulózy hrudní a krční páteře je tedy doprovázena slabostí a necitlivostí horních a dolních končetin; může vést k úplné paraplegii (ochrnutí obou končetin) nebo tetraplegii (ochrnutí dolních a horních končetin). Paraplegie může být důsledkem komprese míchy retrofaryngeálním (retrofaryngeálním) abscesem, což způsobuje dysfagii, respirační tíseň nebo přetrvávající chrapot.

Paralýza může být také důsledkem destrukce meziobratlových plotének; edému míchy a nekrózy oblastí její tkáně (myelomalacie); tuberkulózní infiltrace mozkových plen (tuberkulózní spinální leptomeningitida); infekční trombózy nebo endarteritidy míšních cév.

Slabost, necitlivost a bolest svalů při tuberkulóze páteře pociťují pacienti s kompresí koňského ocasu (kořeny bederních a sakrálních nervů) v důsledku vzniku studeného abscesu kolem obratlů bederní a sakrální oblasti.

Tuberkulóza močových cest, zejména poškození močovodu, způsobuje neustálou tupou bolest v bederní oblasti. Lokalizace bolesti je podobná u pacientů s tuberkulózou ledvin. Pokud je postižena jedna ledvina, bolest je jednostranná. Pokročilé onemocnění s destrukcí a nekrózou tkání obklopujících tuberkulózní granulomy vede k atakám akutní bolesti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bolest při tuberkulóze

Bolest jako symptom nevyžaduje diagnostiku a diagnostika tuberkulózy se provádí předepsáním krevních testů (obecných, biochemických, na protilátky proti M. tuberculosis) a analýzy moči, viz - Laboratorní diagnostika tuberkulózy

Provádí se Mantouxův test s tuberkulinem, viz – Tuberkulóza: detekce Mycobacterium tuberculosis

Instrumentální diagnostika zahrnuje rentgen hrudníku a jakéhokoli postiženého orgánu. Počítačová a magnetická rezonance také pomáhají při identifikaci onemocnění: CT je informativnější u tuberkulózní meningitidy a pro diagnostiku spinální tuberkulózy je MRI citlivější zobrazovací technikou než rentgen a specifičtější než CT. Ultrazvuk se používá v případech poškození ledvin a močových cest, mediastinálních orgánů, břišní dutiny a pánve. Více podrobností v publikaci - Diagnostika tuberkulózy extrapulmonální lokalizace

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika by měla rozlišovat: tuberkulózu nitrohrudních lymfatických uzlin od cyst, maligních novotvarů plic a metastáz karcinomu; tuberkulózu ledvin od xantogranulomatózní pyelonefritidy a dlaždicobuněčného karcinomu ledvin. Osteoartikulární tuberkulózu je třeba odlišit od revmatických onemocnění a tuberkulózu obratlů od onkologie nebo metastáz. V takových případech se provádí biopsie tenkou jehlou, včetně synoviální, a histopatologické vyšetření odebraného vzorku.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Léčba bolest při tuberkulóze

Bez ohledu na lokalizaci se tuberkulóza léčí několik měsíců kombinací antibiotik: Isoniazid (další obchodní názvy jsou Isoniazid, Tubazid, Tubetol, Ditubin, Eutizon), Rifampicin (Rifadin, Rifaldin, Rifampin, Benemetsin, Tubotsin), Ethambutol (Ebutol, Etambine, Diambutol, Afimocil, Batacox), Pyrazinamid a Streptomycin, které jsou uznávané jako léky první volby proti tuberkulóze. Používají se také Amikacin, Ethionamid, Moxifloxacin a kyselina para-aminosalicylová (para-aminosalicylát sodný). Úplné informace v materiálu - Léčba tuberkulózy

Všechny výše uvedené léky jsou určeny k boji proti patogenu Mycobacterium tuberculosis, ale nepomohou zmírnit bolest. V případech spinální tuberkulózy s neurologickými příznaky se pacientovi doporučuje zůstat na lůžku po dobu 12-16 týdnů. V případě bolesti kloubů je nutná imobilizace pomocí fixačních obvazů a sádrových dlah.

Antituberkulózní antibiotika snižují terapeutický účinek kortikosteroidů a mnoha analgetik, takže léčba bolesti u tuberkulózy má svá specifika a lékaři by měli předepisovat léky ke zmírnění bolesti s přihlédnutím k individuálním projevům onemocnění, stavu těla každého pacienta a možným rizikům.

Paracetamol lze užívat (325-500 mg třikrát denně), ale jeho kombinace s isoniazidem a rifampicinem zvyšuje riziko poškození jater. A dětem je přísně zakázáno užívat paracetamol, pokud jsou léčeny těmito antibiotiky.

Indomethacin je nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID) s výrazným analgetickým účinkem. Doporučuje se užívat 25-50 mg (po jídle) dvakrát nebo třikrát denně; ve formě rektálních čípků - jeden čípek dvakrát denně; ve formě roztoku - intramuskulární injekce. Tento lék, stejně jako všechny NSAID, může způsobovat nežádoucí účinky v podobě bolestí hlavy a žaludku, nevolnosti a zvracení, alergických reakcí. A v případě žaludečního a dvanáctníkového vředu a bronchiálního astmatu je jeho použití kontraindikováno.

Naproxen (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox atd.) se užívá jedna tableta (0,5 g) dvakrát denně. Nežádoucí účinky a kontraindikace jsou podobné jako u indomethacinu.

Proti bolesti zad lze epidurálně podat svalový relaxans s analgetickým účinkem Baclofen (Baclosan), ale pouze pokud pacienti nemají v anamnéze epilepsii, Parkinsonovu chorobu nebo chronické selhání ledvin. Mezi nežádoucí účinky Baclofenu mohou patřit poruchy spánku a močení, bolest hlavy, slabost, křeče, snížený krevní tlak a respirační deprese.

Jako prostředek proti bolesti se používá intramuskulární injekce přípravku Combilipen, který obsahuje vitamíny B1, B6, B12 a anestetikum lidokain hydrochlorid. Léčba trvá maximálně dva týdny - dvě až tři injekce týdně (každá 2 ml).

Fyzioterapeutická léčba pro úlevu od bolesti zahrnuje sezení UHF, ultrazvuku a laserové terapie; elektroforézu s lidázou nebo UHF s přípravky kyseliny isonikotinové a analgetiky (novokain, analgin); fonoforézu s hydrokortizonovou nebo butadionovou mastí.

Chirurgická léčba

K odstranění poškozené tkáně a snížení bakteriální zátěže může být nutný chirurgický zákrok. V případě plicní tuberkulózy může být v závislosti na rozsahu léze odstraněna výsledná dutina, samostatný lalok plic nebo její významná část.

U renální tuberkulózy zahrnuje chirurgická léčba kavernostomii, parciální nefrektomii nebo jednostranné odstranění celé ledviny.

U osteoartikulární tuberkulózy může být nutná operace - artrodéza nebo artroplastika kloubu. Například v případě tuberkulózy kyčelního kloubu, která má výrazný sklon k relapsu, se provádí chirurgický zákrok k odstranění veškeré nekrotické tkáně (kyretáž kosti).

V případě spinální tuberkulózy se provádí drenáž abscesu nebo stabilizace (rekonstrukce) páteře. K rekonstrukci páteře se používají kostní štěpy a umělé materiály (ocel, titan, uhlíková vlákna).

Komplikace a důsledky

Tuberkulóza jakékoli lokalizace má závažné následky a komplikace. Například komplikace tuberkulózy pobřišnice (v případě progrese procesu) zahrnují částečnou střevní obstrukci, kazeózně-nekrotické vředy na pobřišnici, píštěle do břišních orgánů a ven - skrz břišní stěnu.

Generalizovaná nebo fokální hydronefróza, stejně jako amorfní dystrofická tkáňová kalcifikace, jsou komplikacemi renální tuberkulózy, které vedou k její dysfunkci. Mezi možné komplikace střevní tuberkulózy patří zúžení jejího lumen, obstrukce, perforace ulcerovaných oblastí sliznice s krvácením a peritonitida.

Při tuberkulózní artritidě je zničena periartikulární kost, může se vyvinout fibrózní nebo kostní ankylóza a kloub ztrácí pohyblivost.

Mezi ortopedické komplikace tuberkulózy páteře patří její deformace (kyfóza) a nestabilita. Mezi neurologické komplikace patří radikulární syndrom, syndrom pyramidální insuficience, paralýza a dysfunkce pánevních orgánů. Bez léčby tuberkulóza bederní páteře postupuje, což nakonec vede k paralýze dolních končetin a ztrátě schopnosti samostatného pohybu.

Mezi následky tuberkulózní meningitidy patří mrtvice, trvalé poškození mozku a smrt.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prevence

Prevence – přečtěte si publikaci Hygienická a sociální prevence tuberkulózy

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Předpověď

Prognóza závisí na mnoha faktorech a včasná detekce a správná léčba jsou považovány za klíčové. Bez správné léčby onemocnění postupuje a podle specialistů na tuberkulózu více než polovina lidí s aktivní tuberkulózou zemře do pěti let.

Pokud je osteoartikulární tuberkulóza diagnostikována a léčena včas, je u naprosté většiny pacientů možné uzdravení, ale s různým stupněm muskuloskeletálního postižení. Zároveň se u pacientů s těžkou deformitou může měsíce nebo roky po léčbě vyvinout paraplegie.

Prognóza meningeální tuberkulózy závisí na závažnosti symptomů u jednotlivých pacientů a nejhorší vyhlídky jsou u pacientů se zjevným poškozením mozku.

[ 45 ]