Diplopie: binokulární, monokulární

Zrakové postižení, při kterém se člověk dívá na jeden předmět a vidí dva (ve vertikální nebo horizontální rovině), je definováno jako diplopie (z řeckého diploos - dvojitý a ops - oko). [1]

Epidemiologie

Podle klinických studií je v 89 % případů diplopie binokulární. Obří buněčná arteritida je hlavní příčinou diplopie ve 3–15 % případů.

Diplopie je pozorována u 50–60 % pacientů s miasthenia gravis a progresivní supranukleární obrnou.

Při dvojitém vidění pouze na jedno oko je až 11 % případů způsobeno traumatem obličeje, onemocněním štítné žlázy nebo očními problémy souvisejícími s věkem. A u téměř stejného počtu pacientů se tato porucha zraku vyskytuje v důsledku porušení funkcí vyšších mechanismů řízení očních pohybů.

Příčiny diplopie

Odborníci nazývají takové hlavní příčiny této poruchy zraku  [2]jako:

• oční potíže ve formě zákalu čočky (katarakta) nebo sklivce, poškození sítnice nebo duhovky, abnormality rohovky -  keratokonus , refrakční vady (zejména nekorigovaný  astigmatismus ), někdy - suché oči a nedostatek slzného filmu, idiopatický zánět nebo otok oční očnice;
• omezení pohybu jednoho nebo více extraokulárních (okulomotorických) svalů, které zajišťují pohyblivost očních bulv a fixují jejich polohu - z důvodu jejich slabosti při  myasthenia gravis  (miasthenia gravis), jakož i v důsledku parézy / paralýzy.

Poškození hlavových nervů, mozkového kmene a demyelinizační onemocnění (myelitida, roztroušená skleróza, Guillain-Barrého syndrom) mohou způsobit diplopii, kdy  [3] jsou poškozeny hlavové nervy inervující svaly oka. Diplopie je jedním z projevů degenerativních změn v centrálním nervovém systému - mozkovém kmeni a bazálních gangliích - s  progresivní supranukleární obrnou , Parkinsonovou chorobou, stejně jako lézemi struktur autonomního nervového systému, jako u  Parinova syndromu .

Posttraumatická diplopie – ve většině případů po úderu do obličeje, stejně jako zlomenina očnice (dna orbity) – je spojena s poškozením III hlavového nervu, což vede k denervaci dolního přímého okohybného svalu (m Rectus inferior).

V důsledku poruchy mozkové cirkulace se po cévní mozkové příhodě objevuje diplopie – hemoragická (intracerebrální krvácení) nebo ischemická (mozkový infarkt). Diplopie vaskulárního původu se vyvíjí v případech granulomatózního zánětu aorty a jejích větví -  obrovskobuněčné arteritidy , stejně jako intrakraniálního aneuryzmatu.

Dvojité vidění při cukrovce nebo problémech se štítnou žlázou, jako je  autoimunitní chronická tyreoiditida , je považováno za diplopii u endokrinní oftalmopatie. V prvním případě je příčinou neúplná paralýza okulomotorického nervu - diabetická  oftalmoplegie (oftalmoparéza) . A u tyreoiditidy dochází k hyperplazii tkáně svalového trychtýře očnice s  exoftalmem .

Deformace meziobratlových plotének v krční páteři a útlak vertebrální tepny se zúžením jejího průsvitu a zhoršením trofismu nervových tkání vysvětluje diplopii u cervikální steochondrózy .

Alkoholická diplopie je považována za součást  alkoholické polyneuropatie  ; kritický nedostatek thiaminu (vitaminu B1) v těle osob s chronickou závislostí na alkoholu vede k tzv. Wernickeově encefalopatii, při které trpí mozkový kmen a III. Pár mozkových nervů.

Diplopie se může vyvinout po oční operaci šedého zákalu, glaukomu, strabismu nebo odchlípení sítnice v důsledku poškození extraokulárních svalů.

Proč může být diplopie u dětí? Především kvůli latentnímu  strabismu  -  heteroforii , i když nesoulad pohledu při narození nebo v prvních letech života nemusí být doprovázen zdvojením, protože vyvíjející se CNS dítěte je schopen potlačit obraz vnímaný odchylujícím se okem. V tomto případě hrozí u tohoto oka ztráta zraku.

O tom, kdy a proč se kombinuje strabismus a diplopie, si přečtěte v publikacích:

• Souběžný strabismus
• Paralytický strabismus

Diplopie je zaznamenána u mnoha geneticky podmíněných syndromů u dětí, například  Arnold-Chiariho syndrom, Duaneův syndrom, Brownův syndrom atd.

Kromě toho může být výskyt diplopie způsoben poškozením mozkových tkání (subkortikálních neuronů) virem spalniček (measles morbillivirus), což vede k rozvoji  subakutní sklerotizující panencefalitidy .

Čtěte také -  Zhoršené pohyby očí s dvojitým viděním

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory patří:

• traumatické poranění mozku s paralýzou trochleárního nervu, zvýšeným mozkovým tlakem, tvorbou  karotické kavernózní píštěle ;
• modřiny a rány očí ;
• zánět mozkových blan (meningitida);
• chronická arteriální hypertenze (ohrožující rozvoj mrtvice);
• diabetes;
• zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy s tyreotoxikózou nebo  difuzní toxickou strumou (Gravesova choroba) ;
• pásový opar (herpes zoster s poškozením ganglií mozkových nervů virus Varicella zoster);
• intracerebrální a maxilofaciální novotvary (včetně cystických);
• anatomické anomálie obličejové lebky u vrozených (syndromálních) dysostóz a  očních projevů kraniosynostózy .

Patogeneze

Pohyby očí přesouvají zrakové podněty do centrální fovey (fovea centralis) makuly nebo makuly (macula lutea) sítnice a také udržují fixaci fovea centralis na pohybující se předmět nebo při pohybech hlavy. Tyto pohyby zajišťuje oční motorický systém: oční motorické nervy a jádra v mozkovém kmeni, vestibulární struktury, extraokulární svaly.

Vzhledem k mechanismu rozvoje diplopie je třeba vzít v úvahu možnost nukleárních a infranukleárních poruch pohybu oka u lézí jakéhokoli nervu, který zajišťuje funkce extraokulárních svalů:

• okohybný nerv  (III pár - nervus oculomotorius), [4]
• trochleární nerv  (IV pár - nervus trochlearis), [5]
• abducens nerv  (VI pár - nervus abducens).

Všechny přecházejí z mozkového kmene nebo mostu do subarachnoidálního prostoru, poté se sbíhají v kavernózních dutinách (kavernózních dutinách) naplněných žilní krví (kavernózních dutinách) po stranách hypofýzy. A tyto sinusy, nervy vedle sebe navazují do horní orbitální štěrbiny a z ní každá přechází do „svého“ svalu a tvoří nervosvalové spojení.

Léze, které způsobují dvojité vidění, tedy mohou být přítomny v těchto nervech, včetně okolních struktur, stejně jako patologie extraokulárních svalů a dysfunkce neuromuskulárního spojení (charakteristické pro myasthenia gravis). [6]

Klíčovou roli v patogenezi diplopie hrají také supranukleární (supranukleární) poruchy hybnosti oka, ke kterým dochází, když jsou léze nad úrovní jader okohybného nervu - v mozkové kůře, předním úseku a horním tuberkulu středního mozku, v cerebellum. Patří mezi ně tonická odchylka pohledu, sakadické (rychlé) a plynulé poruchy (současný pohyb obou očí mezi fázemi fixace pohledu). Zhoršené zaostření vidění s diplopií; chybí konvergence (informace o zrakových osách); nedostatečnost divergence (množení zrakových os); anomálie fúze (bifoveální fúze) - spojování zrakových vzruchů z odpovídajících obrazů sítnice do jediného zrakového vjemu.

Patogeneze diplopie je podrobněji rozebrána v publikaci -  Proč dvojité vidění a co dělat?

Formuláře

Existují různé typy diplopie. S posunem ve zrakových osách zmizí dvojité vidění, když je jedno z očí zavřené, ale v přítomnosti oftalmických problémů (patologie čočky, rohovky nebo sítnice) je zaznamenána monokulární diplopie - dvojité vidění, ke kterému dochází při pohledu jedním oko. Ale když pacienti s monokulární diplopií jakékoli etiologie zavřou postižené oko, vidí jeden obraz.

Dvojité vidění oběma očima – binokulární diplopie – nastává, když se obrazy přijímané oběma očima zcela neshodují a vzájemně se posouvají. K takovému posunu může dojít náhle v důsledku poškození cév během mrtvice a postupná progrese patologie je charakteristická pro kompresní lézi kteréhokoli z kraniálních okohybných nervů. Současně se obraz přestane zdvojnásobovat, pokud člověk zavře jedno oko.

V závislosti na rovině posunutí může být diplopie vertikální, horizontální a nakloněná (šikmá a torzní).

Dvojité vidění ve vertikální rovině - vertikální diplopie / diplopie při pohledu dolů - je výsledkem ochrnutí nebo  poškození trochleárního (IV) nervu , který inervuje horní šikmý sval oka (m. Obliquus superior). Často je pozorován u myasthenia gravis, hypertyreózy, novotvaru lokalizovaného v očnici a supranukleárních lézí. A v případě poranění očnice může podtlak v paranazálních dutinách vyvinout kompresní účinek na spodní stěnu očnice a zachytit dolní přímý sval oka, což vede k vertikální diplopii s neschopností zvedněte postižené oko nahoru – tedy při pohledu dolů. Ale poškození kraniálního nervu abducens (VI) způsobuje diplopii při pohledu ze strany.

Znak horizontální diplopie, kterou trpí mnoho pacientů s Parkinsonovou chorobou a roztroušenou sklerózou, se projeví až po delším pozorování blízko sebe ležících objektů. Vznik tohoto typu dvojitého vidění je také nejčastěji spojován s obrnou VI. Nervu a poruchou inervace laterálního přímého svalu (m. Rectus lateralis), vedoucí k esotropii (konvergující strabismus); s nedostatečností divergence ve stáří, idiopatická neschopnost zarovnat oči při zaostřování na blízké předměty (nedostatek konvergence) u dětí a dospělých; s laterálním medulárním syndromem - lézí středního nervového svazku lokalizovaného v mozkovém kmeni (odpovědný za koordinaci pohybu očí) as přidruženým porušením laterálního pohledu -  internukleární oftalmoplegie .

Šikmá a torzní diplopie (se šikmým zdvojením) je spojena s parézou horních a dolních přímých svalů a laterálním medulárním syndromem, primárním tumorem orbity, neuropatií okulomotorického (III) nervu, Parinovým nebo Miller-Fischerovým syndromem. Pacienti s takovou diplopií mají sklon hlavy v opačném směru.

Přechodná diplopie (intermitentní) se vyskytuje u pacientů ve stavu  kataplexie , s intoxikací alkoholem, užíváním určitých léků; s poraněním hlavy, jako je otřes mozku. A perzistentní diplopie (binokulární) se rozvine při posunutí makuly nebo fovea centralis u pacientů s izolovanou lézí III hlavového nervu nebo dekompenzovanou vrozenou paralýzou IV nervu.

Dvojité vidění spojené s poruchou fúze – proces centrální a periferní senzorické fúze, tedy spojení obrazů z každého oka do jednoho – je definováno jako senzorická diplopie.

V případech, kdy se horizontální osy očí neshodují, se mohou obrazy levého a pravého oka místy „prohodit“ a jedná se o binokulární zkříženou diplopii.

Komplikace a důsledky

Hlavní komplikací samotné diplopie je nepohodlí, které pacient pociťuje, a neschopnost provádět mnoho činností (například řídit auto, provádět činnosti vyžadující přesnost). Samozřejmě, patologie, které způsobují diplopii, mají své vlastní komplikace a důsledky.

Diplopie a invalidita. Závažné, nekorigovatelné dvojité vidění na obě oči vážně snižuje schopnost pracovat a může vést k invaliditě.

Diagnostika diplopie

K diagnostice diplopie je nutná důkladná anamnéza a klinické vyšetření pacienta. Provádí se  vyšetření oka  a testování motility oka  - studie očních pohybů  Hessovým screenovým testem, který umožňuje objektivně posoudit vnitřní a vnější rozsah rotace každého oka.

U monokulární diplopie je povinná refraktometrie a okluzorový test.

Využívá se i další instrumentální diagnostika, zejména  oftalmoskopie , refraktometrie, rentgenové vyšetření orbitální oblasti,  magnetická rezonance (MRI) mozku .

Provádějí se testy: obecný krevní test, na C-reaktivní protein, na hladinu hormonů štítné žlázy, na různé autoprotilátky atd. Provádí se rozbor mozkomíšního moku a bakposev slzné tekutiny a spojivkového nátěru. [7]

Diferenciální diagnostika pro pacienty s diplopií znamená hledání konkrétní příčiny této poruchy zraku.

Léčba diplopie

Léčba diplopie vždy závisí na její příčině. Například u přechodného binokulárního dvojitého vidění spojeného s nedostatkem konvergence se diplopie koriguje brýlemi; Na diplopii se používají prizmatické brýle: na čočku brýlí je připevněn tzv. Fresnelův hranol - tenká průhledná plastová fólie s hranatými drážkami, které vytvářejí prizmatický efekt (mění směr obrazu vstupujícího do oka).  [8], [9] 

Používá se páska přes oko nebo brýle s okluzivní čočkou.

Botox (botulotoxin) může být injikován do silnějšího očního svalu, aby se napravil oslabený extraokulární sval. [10] 

Pro diplopii jsou předepsána ortoptická cvičení podle Kashchenka, která přispívají k obnovení fúzního reflexu očí; jsou podrobně popsány v publikaci -  Strabismus - Léčba

Na suché oči se používají vhodné oční kapky na diplopii. A obsahující methylethylpyridinol hydrochlorid kapky Oftalek nebo Emoksipin s diplopií lze předepsat v případě poúrazového nitroočního krvácení nebo akutních poruch prokrvení mozku při mrtvici.

Chirurgická léčba se používá k odstranění šedého zákalu, s pokročilým keratokonem, poškozením sítnice, makulární fibrózou; operace diplopie se provádí k odstranění nádoru očnice nebo mozku, se zlomeninou očnice, při problémech se štítnou žlázou. [11]

Více informací v materiálu -  Léčba dvojitého vidění

Prevence

Vzhledem k široké škále příčin a rizikových faktorů je obtížné diplopii předejít a její prevence je v mnoha případech prostě nemožná. Ale včasná léčba nemocí, které vedou k tomuto problému se zrakem, může přinést dobré výsledky.

Předpověď

Prognóza diplopie je individuální a zcela závisí na základním stavu, který ji způsobuje.