Enkopréza u dětí a dospělých

Kromě takových známých problémů, jako je zácpa a průjem, může být pozorována mimovolní stolice – enkopréza. V sekci symptomů a znaků MKN-10 je této anomálii defekace přiřazen kód R15. Zároveň má enkopréza neorganické etiologie v sekci V (v podnadpisu poruch chování a emočních poruch, které se vyskytují především u dětí a dospívajících) kód F98.1.

To znamená, že tato odchylka může být známkou různých patologických stavů.

Epidemiologie

Výzkumníci odhadují, že prevalence fekální inkontinence neboli enkoprézy v populaci je 0,8–7,8 %; [ 1 ] enkopréza se u dospělých často vyskytuje ve stáří (v kontextu závažných fyzických a/nebo duševních poruch). Enkopréza je u mužů pozorována 3–6krát častěji než u žen. Ve Spojených státech byla v retrospektivním přehledu 482 dětí ve věku 4 až 17 let, které navštívily kliniku primární péče, zjištěna prevalence funkční enkoprézy 4 %. Enkopréza byla v této studii spojena se zácpou u 95 % dětí. [ 2 ], [ 3 ]

Funkční enkopréza je častější u mladších dětí (prevalence 4,1 % u dětí ve věku 5 až 6 let a 1,6 % u dětí ve věku 11 až 12 let) a většina dětí vyhledá lékařskou pomoc ve věku 7 až 12 let.[ 4 ]

U chronické zácpy u dětí mladších 12 let se 25–40 % případů týká nějakého problému v anorektální oblasti a neurotická enkopréza představuje 15 až 20 % případů. Enkopréza se obvykle vyskytuje během dne a pokud se lékař setká s pacientem, který má pouze noční enkoprézu, měl by zvážit organické příčiny. [ 5 ]

Příčiny enkopréza

Základní příčiny mimovolní stolice (na nevhodných nebo nezamýšlených místech) nebo fekální inkontinence, lékařsky známé také jako enkopréza, fekální inkontinence nebo anorektální inkontinence, by měly být zváženy s ohledem na typy nebo druhy enkoprézy, které jsou klasifikovány různými způsoby.[ 6 ]

Rozlišuje se tedy funkční neboli pravá enkopréza, jejíž etiologie je spojena s vrozenými nebo získanými anorektálními patologiemi (negativně ovlivňujícími tonus svěračů konečníku), poruchami motoricko-evakuační funkce tlustého střeva, atonií svalů pánevního dna nebo problémy s inervací konečníku a řitního kanálu, při kterých dochází k oslabení reflexní kontroly jeho svěračů. [ 7 ]

Enkopréza jako důsledek zácpy je definována jako falešná enkopréza (neboli retence), která je založena na hromadění stolice v konečníku, která není včas odstraněna.

S věkem se zvyšuje riziko neurologických poruch a degenerativních onemocnění (senilní demence), poruch enterického nervového systému s částečnou nebo úplnou ztrátou schopnosti kontrolovat stolici normální konzistence, stejně jako problémů s trávením a rozvojem přetrvávající zácpy, která může u starších osob způsobit i enkoprézu. [ 8 ]

Čtěte také – Vliv věku na rozvoj zácpy

Nekontrolované vyprazdňování může mít psychologické příčiny. V takových případech se diagnostikuje neorganická enkopréza nebo chronická neurotická enkopréza, která nesouvisí s fungováním žádných orgánů. Tento typ je považován za poruchu chování v případech příliš časného (před dosažením dvou let) nácviku dítěte na nočník nebo chyb rodičů, kteří učí děti používat toaletu kategoricko-imperativním stylem, a také v případech obecně nepříznivého prostředí pro psychiku dítěte (neustálý stres, hrubé zacházení, strach z trestu atd.). [ 9 ]

Předpokládá se, že právě za přítomnosti těchto faktorů se u dětí starších čtyř let mohou vyvinout příznaky, jako je močová inkontinence (enuréza), zácpa s enkoprézou, psychogenní nebo mentální enkopréza (v některých případech s obsedantním strachem z defekace). Více informací v materiálech:

• Neurologické a psychické příčiny zácpy
• Psychogenní zácpa
• Poruchy chování u dětí

Kromě toho lze enkoprézu u dětí pozorovat u vrozených vad, jako je spina bifida, sakrokokcygeální teratom nebo dermoidní cysta; u poranění míchy a dysfunkce mozku - u dětské mozkové obrny (DMO) nebo syndromů s kognitivním deficitem. A u těchto dětí se zpravidla pozoruje i noční enkopréza.

Při absenci anatomických abnormalit, neurologických a behaviorálních problémů je příčinou enkoprézy v dětství chronická zácpa u dětí.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory, které mohou vést k časté, nekontrolované stolici, definované jako přetrvávající enkopréza, patří:

• přítomnost chronických hemoroidů v těžké formě - se zhoršenou kontrakcí rektálních svěračů;
• proktitida, stejně jako tvorba análních trhlin, perianální píštěle (píštěle) nebo jizev v distální části konečníku (análního kanálu);
• výhřez a výhřez konečníku;
• zánětlivá onemocnění střev a syndrom dráždivého tračníku;
• předchozí operace v anorektální oblasti (především hemoroidektomie a sfinkterotomie);
• zlomeniny pánve;
• poranění páteře s kompresí nebo sevřením nervových kořenů sakrální míchy, například u syndromu cauda equina;
• maligní nádory páteře a metastázy do oblasti páteře;
• spinální svalová atrofie;
• mrtvice, roztroušená skleróza;
• duševní poruchy. [ 10 ]

Riziko enkoprézy se u mužů zvyšuje po radioterapii rakoviny prostaty nebo prostatektomii a u žen po porodnickém traumatu nebo perineotomii (proříznutí hráze) během porodu. [ 11 ]

Patogeneze

Patogeneze funkční enkoprézy a enkoprézy způsobené chronickou zácpou je nejlépe prozkoumána.

Hlavním problémem zácpy je nadměrné roztahování konečníku stolicí nahromaděnou v jeho rozšířené (ampulární) části. V důsledku toho se snižuje svalový tonus jeho stěny a svalů análních svěračů a nervové receptory se stávají méně citlivými - s rozvojem celkové rektální hyposenzitivity a zhoršením nebo otupením viscerálního pocitu roztahování konečníku a potřeby defekace. [ 12 ]

Zároveň se uvolní mimovolní (vědomě nekontrolovaný) vnitřní anální svěrač (jeden ze dvou uzavíracích ventilů konečníku) a tekutější část stolice, proudící mezi jejími pevnými fragmenty, zablokovanými v tlustém střevě, vyjde ven – bez nutkání k defekaci. [ 13 ]

Dysfunkce zevního análního svěrače (dobrovolná, tj. ovládaná vědomím) vysvětluje nemožnost jeho úplného uzavření, zejména v důsledku hemoroidů, análních fisur atd. [ 14 ]

U poruch inervace konečníku a análního kanálu je mechanismus inkontinence spojen s dysfunkcí sympatického a/nebo parasympatického nervu a v takových případech, když je konečník naplněn, je přenos příslušných impulzů rektálními aferentními drahami blokován a vnitřní anální svěrač zůstává v uvolněném stavu. Vědecké studie ukazují, že doba průchodu tlustým střevem je v normálních mezích; bylo však prokázáno, že existuje určité omezení relaxace vnějšího svěrače během defekace. Celková patofyziologie tohoto typu enkoprézy je stále nejasná. [ 15 ]

Kromě toho může být rozvoj mimovolní defekace způsoben oslabením svalů pánevního dna a poškozením nervů, které je inervují (genitální a větve pánevního plexu S3 a S4). [ 16 ]

Symptomy enkopréza

V závislosti na úrovni dysfunkce análních svěračů se zaznamenávají tři stupně enkoprézy. Pokud dochází k nekontrolované defekaci s nadýmáním - uvolňováním střevních plynů, pak se jedná o první stupeň. A jeho prvními příznaky jsou časté nebo neustálé stopy stolice na spodním prádle. Tento stav může pomalu postupovat.

A pokud se uvolní značné množství neformované (tekuté) stolice, pak se to považuje za druhý stupeň její inkontinence (která se často mylně považuje za průjem). A u třetího stupně dochází k vylučování pevné stolice z neustále rozšířeného konečníku. [ 17 ]

Enkopréza je často kombinována se zácpou a noční enurézou. Zácpa může být doprovázena sníženou chutí k jídlu, bolestmi břicha a stolicí. [ 18 ]

Děti s enkoprézou neorganické etiologie mohou vykazovat příznaky poruchy pozornosti s hyperaktivitou, špatnou koordinaci a některé další známky minimální mozkové dysfunkce.[ 19 ]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace mimovolní stolice patří podráždění a macerace kůže v perianální oblasti. Negativní důsledky ovlivňují duševní stav lidí, snižují kvalitu jejich života a sebevědomí a způsobují nejen stud a ponížení, ale také pocit méněcennosti, izolace a chronické deprese.

Při významném stupni poruchy defekace může omezení životních aktivit vést k nemožnosti studovat nebo pracovat, tj. prakticky dochází k invaliditě.

Odborníci považují enkoprézu za jeden z těch symptomů, které vytvářejí psychologickou bariéru pro lékařskou péči, protože lidé s tímto problémem se často stydí navštívit lékaře. [ 20 ]

Diagnostika enkopréza

Kterého lékaře byste měli navštívit, pokud máte tento problém? Dospělí by měli navštívit proktologa nebo neurologa, a pokud se tento příznak objeví u dětí, pediatra, dětského gastroenterologa, neurologa nebo psychiatra. [ 21 ]

Identifikace přesných příčin enkoprézy je hlavním úkolem, který musí diagnostika vyřešit, k čemuž se studuje anamnéza pacienta, jeho strava, léky, které užívá atd. [ 22 ]

Provádějí se obecné krevní a stoliční testy, ale mohou být vyžadovány i další laboratorní testy.

Standardní instrumentální diagnostika zahrnuje: anoskopii; ultrazvuk břišních orgánů; dynamickou magnetickou rezonanci pánve; kolonoskopii; endoskopický rektální ultrazvuk; elektromyografii zevního análního svěrače (sfinkterometrie) a svalů pánevního dna (anorektální manometrie); evakuační proktografii. [ 23 ]

Pro určení neorganické povahy fekální inkontinence u dětí a přítomnosti psychologických a emocionálních problémů je nutné vyšetření neuropsychiatrické sféry.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje průjem, Hirschsprungovu chorobu a megakolon.[ 24 ]

Léčba enkopréza

V případě enkoprózy se zácpou začíná léčba čištěním tlustého střeva a změkčením stolice.

Za tímto účelem se denně (nejlépe večer) po dobu stanovenou lékařem provádí klystýr pro enkoprézu (pro dospělé - sifon). Používají se také projímadla:

• rektální čípky s glycerinem a jiné čípky na zácpu;
• Guttalax a další kapky na zácpu;
• projímadla na bázi polyethylenglykolu (Macrogol, Lavacol, Forlax, Forlax pro enkoprézu u dětí), jakož i přípravky s laktulózou, zejména Normase, Duphalac pro enkoprézu u dětí. [ 25 ]

Pro více informací viz - Projímadla pro děti

Pro zvýšení tonusu análního svěrače se předepisují léky, jako je Loperamid nebo Imodium. [26 ]

Možná některým lidem více prospějí lidové prostředky, například léčivé rostliny proti zácpě.

Lékaři varují, že taková domácí léčba enkoprézy – s dodržováním všech doporučení ošetřujícího lékaře – je poměrně dlouhý proces, ale bez ní není možné vrátit normální svalový tonus nataženého tlustého střeva. A varují, že během dne by dítě mělo sedět na toaletě 10–15 minut v určitou dobu (aby se vyvinul reflex) a nutně – po každém jídle. [ 27 ]

Když už mluvíme o jídle, dieta doporučená odborníky při enkopréze by měla zahrnovat potraviny bohaté na vlákninu a měli byste také pít dostatek vody. Více informací v publikaci - Dieta při zácpě [ 28 ]

Pokud k anorektální inkontinenci dochází v důsledku psychologických problémů, pak se nelze obejít bez psychoterapeutické intervence a je nutná profesionální behaviorální terapie - psychokorekce emočních poruch osobnosti při enkopréze. [ 29 ]

Pokud je příčina fekální inkontinence spojena s porušením svalového tonu pánevního dna, lze použít elektrickou stimulaci. Také k posílení svalů pánevního dna, zejména svalů, které zvedají řitní otvor (musculi levator ani) a tvoří zevní svěrač řitního otvoru (musculus sphincter ani externus), se doporučuje pravidelně provádět speciální cvičení. Všechny podrobnosti v materiálu - Kegelovy cviky pro posílení svalů. [ 30 ]

V případech vrozených nebo získaných anorektálních patologií může být nutný chirurgický zákrok. [ 31 ]

Prevence

Dnes je prakticky proveditelná pouze prevence zácpy.

Předpověď

Prognóza je nejpříznivější u dětí s enkoprézou, která se rozvíjí v důsledku chronické zácpy, nicméně léčba fekální inkontinence [ 32 ] spojené s psychologickými nebo emocionálními problémy může být dlouhá.