Lupus erythematosus a lupusová nefritida

Systémový lupus erythematodes - nejčastější onemocnění ze skupiny difúzních onemocnění pojivové tkáně, která se vyvíjí na základě genetických vad imunitního systému a je charakterizován zpracování širokého spektra protilátek do složek buněčné jádru a cytoplazmě, porušení buněčné imunity, což vede k rozvoji imunitní zánětu.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Prevalence systémového lupus erythematodes v Evropě je 40 na 100 000 obyvatel a výskyt je 5 až 7 případů na 100 000 obyvatel a tyto ukazatele závisí na rase, věku a pohlaví. Více než 70% pacientů je nemocných ve věku 14-40 let, špičková incidence se sníží na 14-25 let. Systémový lupus erythematosus u žen ve fertilním věku se rozvíjí 7-9krát častěji než u mužů.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny lupus erythematosus a lupusová nefritida

Příčina systémový lupus erythematodes není znám, a nyní je čas je považován za multigenně onemocnění, od té doby řadu faktorů (genetické, pohlaví, faktory životního prostředí), které hrají roli v rozvoji poruch imunitního systému, které jsou základem onemocnění.

• Význam genetických faktorů je potvrzeno rasové charakteristiky onemocnění patologie vysoké frekvence u osob s určitý HLA haplotypy systému, její vysoké prevalenci u příbuzných pacientů a u pacientů s deficitem počátečních složek systému komplementu (zejména C2 složka).
• K roli pohlavních hormonů v etiologii ukazuje vysokou prevalenci u pacientů se systémovým lupus erythematodes žen, což je spojeno se schopností estrogenu k potlačení imunitní toleranci a clearance cirkulujících imunokomplexů mononukleárními fagocyty. Význam hyperestrogenemia zdůraznit začátek vysokofrekvenční a exacerbace systémového lupus erythematodes během těhotenství a po porodu, a také v posledních letech zvyšuje výskyt u postmenopauzálních žen užívajících hormonální substituční terapie přípravky obsahující estrogeny.
• Mezi environmentálními faktory je nejvyšší důraz kladen na ultrafialové záření (debut nebo exacerbace onemocnění po slunečním záření). Důvodem není jasné, ale naznačuje se, že poškození kůže způsobené expozicí tomuto záření zvyšuje expresi autoantigenů a následně i imunitní odpověď.
• Dalšími exogenními faktory, které často způsobují vývoj onemocnění, jsou drogy (hydralazin, isoniazid, methyldopa) a infekce (včetně virové).

Lupus nephritis - typický imunokomplex nefritida, vývoj mechanismus, který odráží patogeneze systémového lupus erythematodes obecně. V případě systémové lupus erythematodes dochází polyklonální aktivaci B buněk, které mohou být způsobeny primární genetické vady nebo dysfunkce T-lymfocytů, a redukční poměr CD4 ⁺ - a CD8 ⁺ -buněk. Výrazné aktivace B-lymfocytů doprovázené výrobu širokého spektra protilátek (především, jaderné a cytoplazmatické proteiny), následované tvorbou imunitních komplexů.

Nejvyšší hodnota v patogenezi lupus nephritis mají protilátky proti dvouřetězcové (nativní) DNA nefritida aktivity v korelaci s detekované v kompozici jako cirkulující a fixovány v glomerulech ledvin imunitních komplexů.

Tvorba protilátek proti DNA, která je přítomna ve volné formě vně buněk (v kombinaci s histon nucleosome tvoří v komplexní nukleární struktury chromatinu), a tedy nedostupné pro imunitní systém, stane se možné kvůli ztrátě imunologické tolerance k vlastnímu antigenu. Tento jev, je zase spojena s poruchou apoptózou - fyziologické odstraňování starých a poškozených buněk. Porucha apoptózy vede ke vzniku volných nukleosomů, což má za následek vadné fagocytózy, spolu s dalšími složkami jader odumřelé buňky spadají do extracelulárního prostředí, a stimulují imunitní systém k produkci autoprotilátek (především protilátky nukleozómům, jehož součástí je protilátka proti DNA) .

Dále protilátky na DNA izolované z různých protilátek k různým buněčným strukturám, jejichž role v patogenezi systémový lupus erythematodes nerovné. Některé z nich mají vysokou specificitu a patogenitu. Konkrétně, anti-Sm protilátky jsou patognomické pro SLE obecně, a předpokládá se, že slouží jako časný marker preklinického onemocnění, a anti-Ro, a anti-Clq protilátky spojené s těžkou poruchou funkce ledvin. S antifosfolipidový spojené s rozvojem systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom (cm „V antifosfolipidový syndrom, onemocnění ledvin“).

Depozice imunitních komplexů v ledvinových glomerulích vzniká v důsledku lokální tvorby nebo depozice cirkulujících imunitních komplexů. Tvorba usazenin vliv na velikost, náboj, avidity imunokomplexy mesangiální jejich schopnost eliminovat místní intrarenálního a hemodynamické faktory. Z určitého hlediska je významné množství a umístění imunitních depozit, závažnost zánětlivé reakce v glomerulích. Způsobují aktivaci systému komplementu, imunokomplexy přispívají k migraci v glomerulech monocytů a lymfocytů, které vylučují cytokiny a jiných zánětlivých mediátorů, které aktivují koagulační kaskádu, buněčnou proliferaci a akumulaci extracelulární matrix.

Kromě imunitních komplexů v progresi lupus nephritis hrají roli i jiné patogenetické faktory endoteliální poškození antifosfolipidový s následnou výrobou rušení prostacyklinu a aktivace destiček, které vede k mikrotrombozov glomerulární kapiláry, hypertenze (závažnost, která je vzhledem k aktivitě lupus nephritis) a hyperlipidémie v přítomnosti nefrotického syndrom. Tyto faktory přispívají k dalšímu poškození glomerulů.

[14], [15], [16]

Symptomy lupus erythematosus a lupusová nefritida

Symptomy lupusové nefritidy jsou polymorfní a skládají se z kombinace různých příznaků, z nichž některé jsou specifické pro systémový lupus erythematodes.

• Zvýšená tělesná teplota (od subfebrilu po vysokou horečku).
• Kožní léze: Nejčastěji hlášenými erytém tváří ve formě „motýla“, diskoidní vyrážka, ale může být erytematózní vyrážka na jiných místech, stejně jako méně časté typy kožních lézí (kopřivka, hemoragický, papulonekroticheskie vyrážka, nebo čistý poločasem strom s vředy).
• Porážka kloubů je častěji reprezentována polyartralgií a artritidou malých kloubů rukou, které jsou zřídka provázeny deformací kloubů.
• Polyserotika (pleurita,  perikarditida ).
• Periferní vaskulitida: kapillyarity konečků prstů, dlaně a chodidla vzácně  cheilitida  (vaskulitida kolem nachové linie) enantém sliznici dutiny ústní.
• Porážka plic: fibrotická alveolitida, diskoidní atelectáza, vysoká membrána stojící, vedoucí k rozvoji restriktivního respiračního selhání.

Komplikace a důsledky

Patologický proces zahrnuje kůži, klouby, serózní membrány, plíce, srdce, ale největším nebezpečím pro život pacientů je porážka centrální nervové soustavy a ledviny. Klinicky se poškození ledvin (lupusová nefritida) objevuje u 50-70% pacientů.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Diagnostika lupus erythematosus a lupusová nefritida

S rozšířeným klinickým obrazem systémového lupus erythematosus není diagnostika lupusové nefritidy prakticky problémem.

Diagnostika je stanovena, pokud existují 4 nebo více z 11 diagnostických kritérií Americké revmatologické společnosti (1997).

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Léčba lupus erythematosus a lupusová nefritida

Léčba lupus erythematosus a lupus nefritida závisí na aktivitě onemocnění, klinických a morfologických variantách nefritidy. Provedení  biopsie ledvin je  nezbytné k určení charakteristik morfologických změn, aby bylo možné zvolit vhodnou terapii a také k posouzení prognózy onemocnění. Kontrolovaná léčba by měla odpovídat aktivitě onemocnění: čím vyšší je aktivita a závažnější jsou klinické a morfologické příznaky onemocnění, tím spíše je nutné předepisovat aktivní terapii. Významným pokrokem v léčbě lupusové nefritidy bylo dosaženo v posledních 20 letech díky rozvoji komplexních terapeutických režimů, které zahrnují v podstatě dvě skupiny léků.

Předpověď

V průběhu a prognózy systémový lupus erythematodes nebo lupus nephritis, zejména v posledních desetiletích, nejvíce ovlivněna imunosupresivní terapii. Použití glukokortikoidů první, a pak se cytostatika zvýšilo přežití 5 let u pacientů se systémovým lupus erythematodes obecně od 49 do 92% (1960-1995), nefritida pacienti yulchanochnym - od 44 do 82%, a to i na nejtěžší, Třída IV - od 17 do 82%.

Hlavními faktory ledvin nepříznivou prognózou u pacientů s nefritida yulchanochnym jsou zvýšené hladiny sérového kreatininu na začátku onemocnění a hypertenze. Jako další prognostické faktory úvahu dlouhé trvání Jade, opožděné imunosupresivní terapii, vysokou úroveň proteinurie a nefrotický syndrom, trombocytopenie, gipokomplementemiyu, nízký hematokrit, debutovat systémový lupus erythematodes v dětství nebo ve věku 55 let, stejně jako negroidní rasy, kouření, mužské pohlaví a nízké společenské postavení. Reakce na imunosupresivní léčbu, definovaný v podmínkách roku nad úrovní proteinurie a koncentrace kreatininu v krvi, je vhodným ukazatelem k posouzení dlouhodobé renální prognózu.

Příčiny úmrtí u pacientů s lupus nephritis zahrnují selhání ledvin a infekce, včetně sepse, kardiovaskulární onemocnění (koronární srdeční onemocnění, cerebrovaskulární komplikace), tromboembolických komplikací, částečně spojenou s antifosfolipidovým syndromem.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]