Krvácení do zažívacího traktu

Gastrointestinální krvácení se může objevit na jakékoli úrovni od úst až po konečník a může být zjevné nebo skryté. Existuje mnoho možných příčin, které rozdělují krvácení na krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (nad Treitzovým vazem) a z dolní části gastrointestinálního traktu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje gastrointestinální krvácení?

Krvácení jakékoli etiologie je pravděpodobnější a potenciálně nebezpečnější u pacientů s chronickým onemocněním jater nebo dědičnými poruchami koagulace a u pacientů užívajících potenciálně nebezpečné léky. Mezi léky, které mohou způsobit gastrointestinální krvácení, patří antikoagulancia (např. heparin, warfarin), léky, které ovlivňují funkci krevních destiček (např. aspirin, některé nesteroidní protizánětlivé léky, klopidogrel, selektivní inhibitory serotoninových receptorů) a léky, které ovlivňují obranyschopnost sliznic (např. nesteroidní protizánětlivé léky).

Časté příčiny gastrointestinálního krvácení

Horní gastrointestinální trakt

• Dvanáctníkový vřed (20–30 %)
• Eroze žaludku nebo dvanáctníku (20–30 %)
• Jícnové varixy (15–20 %)
• Žaludeční vřed (10–20 %)
• Mallory-Weissův syndrom (5–10 %)
• Erozivní ezofagitida (5–10 %)
• Brániční kýla
• Angiom (5–10 %)
• Arteriovenózní malformace (

Dolní gastrointestinální trakt

• Anální fisury
• Angiodysplazie (vaskulární ektázie)
• Kolitida: radiační, ischemická
• Rakovina tlustého střeva
• Polypóza tlustého střeva
• Divertikulární onemocnění (divertikulóza)
• Zánětlivá onemocnění střev: ulcerózní proktitida/kolitida, Crohnova choroba, infekční kolitida

Onemocnění tenkého střeva (vzácné)

• Angiomy
• Arteriovenózní malformace
• Meckelův divertikl
• Nádory

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky gastrointestinálního krvácení

Příznaky gastrointestinálního krvácení závisí na místě zdroje a rozsahu krvácení.

Hemateméza je zvracení čerstvé krve, které indikuje krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, obvykle z tepenného zdroje nebo varixů. Zvracení „kávově mleté“ krve indikuje krvácení, které se zastavilo nebo zpomalilo, a je způsobeno přeměnou hemoglobinu na hnědě zbarvený chlorovodíkový hematin kyselinou chlorovodíkovou.

Krvavá stolice je uvolnění „špinavé“ krve z konečníku a obvykle naznačuje krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu, ale může být také důsledkem masivního krvácení z horní části gastrointestinálního traktu s rychlým průchodem krve střevy.

Meléna je černá, dehtovitá stolice, která rozhodně naznačuje krvácení do horní části gastrointestinálního traktu, ale zdroj krvácení může být také v tenkém střevě nebo v pravé části tlustého střeva. Přibližně 100–200 ml krve z horní části gastrointestinálního traktu způsobuje melénu, která může přetrvávat několik dní po krvácení. Černá stolice, která neobsahuje okultní krev, může být způsobena železem, bismutem nebo potravinami, které mohou barvit střevní obsah dočerna, a měla by být od melény odlišena.

Chronické okultní krvácení se může vyvinout v kterékoli části gastrointestinálního traktu a je detekováno chemickou analýzou stolice.

Závažné krvácení se může projevit příznaky šoku (např. tachykardie, tachypnoe, bledost, pocení, oligurie, zmatenost). U pacientů s iniciální ischemickou chorobou srdeční se může v důsledku hypoperfúze rozvinout angina pectoris nebo infarkt myokardu.

Pacienti s méně závažným krvácením mohou mít pouze mírnou tachykardii (HR > 100). Ortostatické změny pulsu (zvýšení o > 10 tepů/min) nebo krevního tlaku (pokles o 10 mmHg) se často vyskytují po akutní ztrátě 2 jednotek krve. Ortostatická měření však nejsou užitečná u pacientů se závažným krvácením (možná v důsledku synkopy) a jsou nespolehlivá jako měřítko intravaskulárního objemu u pacientů se středně závažným krvácením, zejména u starších pacientů.

Pacienti s chronickým krvácením mohou mít příznaky a známky anémie (např. slabost, snadná unavitelnost, bledost, bolest na hrudi, závratě). Gastrointestinální krvácení může vyvolat jaterní encefalopatii nebo hepatorenální syndrom (sekundární selhání ledvin při selhání jater).

Diagnóza gastrointestinálního krvácení

Před a během diagnostiky je nutná stabilizace stavu pacienta intravenózními tekutinami, krví a další terapií. Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření jsou nutná laboratorní a instrumentální vyšetření.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnéza

Anamnéza naznačuje diagnózu přibližně u 50 % pacientů, ale je nutné potvrzení testy. Bolest v epigastriu, která ustupuje po jídle nebo antacidech, naznačuje peptický vřed. Mnoho pacientů s krvácejícími vředy však nemá v anamnéze žádný syndrom bolesti. Úbytek hmotnosti a anorexie naznačují gastrointestinální nádor. Anamnéza cirhózy nebo chronické hepatitidy je spojena s jícnovými varixy. Dysfagie naznačuje rakovinu jícnu nebo strikturu. Nevolnost a silné zvracení před krvácením naznačují Mallory-Weissův syndrom, ačkoli přibližně 50 % pacientů s Mallory-Weissovým syndromem tyto příznaky v anamnéze nemá.

Anamnéza krvácení (např. purpura, ekchymóza, hematurie) může naznačovat krvácivou diatézu (např. hemofilie, selhání jater). Krvavý průjem, horečka a bolesti břicha naznačují zánětlivé onemocnění střev (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba) nebo infekční kolitidu (např. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiáza). Krvavá stolice naznačuje divertikulózu nebo angiodysplazii. Čerstvá krev pouze na toaletním papíru nebo na povrchu vytvořené stolice naznačuje vnitřní hemoroidy, zatímco krev smíchaná se stolicí naznačuje bližší zdroj krvácení.

Analýza záznamů o užívání léků může odhalit užívání léků, které narušují ochrannou bariéru a poškozují žaludeční sliznici (např. aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fyzikální vyšetření

Krev v nosní dutině nebo stékající do hltanu naznačuje zdroj v nosohltanu. Pavučinové žilky, hepatosplenomegalie nebo ascites jsou spojeny s chronickým onemocněním jater, a proto mohou pocházet z jícnových varixů. Arteriovenózní malformace, zejména sliznic, naznačují hereditární hemoragickou teleangiektázii (Rendu-Osler-Weberův syndrom). Teleangiektázie nehtových řas a gastrointestinální krvácení mohou naznačovat systémovou sklerózu nebo smíšené onemocnění pojivové tkáně.

Digitální rektální vyšetření je nezbytné k posouzení barvy stolice, identifikaci rektálních útvarů, trhlin a hemoroidů. Vyšetření doplňuje test stolice na skryté krvácení. Skryté krvácení ve stolici může být prvním příznakem rakoviny tlustého střeva nebo polypózy, zejména u pacientů starších 45 let.

Studie

Pacienti s pozitivním testem na okultní krvácení ve stolici by měli mít kompletní krevní obraz. Krvácení vyžaduje také hemokoagulační test ( počet krevních destiček,protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas ) a jaterní testy ( bilirubin, alkalická fosfatáza, albumin, AST, ALT ). Pokud se objeví známky probíhajícího krvácení, je nutné stanovit krevní skupinu a Rh faktor. U pacientů se závažným krvácením by měl být hemoglobin a hematokrit stanoven každých 6 hodin. Dále by měla být provedena nezbytná sada diagnostických testů.

U všech pacientů s podezřením na krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (např. hemateméza, zvracení způsobené kávovou sedlinou, meléna, masivní krvácení z konečníku) by měla být provedena nazogastrická intubace, aspirace a výplach žaludku. Aspirace krve ze žaludku naznačuje aktivní krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, ale přibližně 10 % pacientů s krvácením z horní části gastrointestinálního traktu nemusí při nazogastrické aspiraci krev aspirovat. Obsah způsobený kávovou sedlinou naznačuje pomalé nebo zastavené krvácení. Pokud nejsou žádné známky krvácení a obsah je zbarvený žlučí, nasogastrická sonda se odstraní; sonda může být ponechána v žaludku pro sledování probíhajícího nebo opakujícího se krvácení.

V případech krvácení do horní části gastrointestinálního traktu by měla být provedena endoskopie k vyšetření jícnu, žaludku a dvanáctníku. Vzhledem k tomu, že endoskopie může být jak diagnostická, tak terapeutická, mělo by být vyšetření provedeno neprodleně, pokud je krvácení významné, ale může být odloženo o 24 hodin, pokud krvácení ustalo nebo je mírné. Rentgenové vyšetření horní části gastrointestinálního traktu s baryem nemá při akutním krvácení diagnostickou hodnotu. Angiografie má omezenou hodnotu v diagnostice krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (zejména v diagnostice krvácení z hepatobiliárních píštělí), i když v některých případech umožňuje provádět určité terapeutické manipulace (např. embolizaci, podávání vazokonstriktorů).

Flexibilní sigmoidoskopii s rigidním anoskopem lze provést u všech pacientů s akutními příznaky naznačujícími krvácení z hemoroidů. Všichni ostatní pacienti s krvavou stolicí vyžadují kolonoskopii, která může být provedena v případě potřeby po rutinní přípravě, pokud nedochází k probíhajícímu krvácení. U takových pacientů často umožňuje adekvátní vyšetření rychlá příprava střev (5–10 l roztoku polyethylenglykolu nasogastrickou sondou nebo perorálně po dobu 3–4 hodin). Pokud se při kolonoskopii nenajde zdroj a krvácení je stále silné (>0,5–1 ml/min), lze zdroj identifikovat angiografií. Někteří angiologové nejprve provádějí radionuklidové skenování, aby předběžně vyhodnotili zdroj, ale účinnost tohoto přístupu není prokázána.

Diagnóza okultního krvácení může být obtížná, protože pozitivní test na okultní krvácení může být důsledkem krvácení z kterékoli části gastrointestinálního traktu. Endoskopie je nejinformativnější, pokud příznaky naznačují potřebu primárního vyšetření horního nebo dolního gastrointestinálního traktu. Pokud kolonoskopie není pro diagnózu krvácení z dolního gastrointestinálního traktu proveditelná, lze použít dvojitě kontrastní látku s baryem a sigmoidoskopii. Pokud jsou výsledky horní endoskopie a kolonoskopie negativní a ve stolici zůstává okultní krev, je třeba provést vyšetření tenkého střeva, endoskopii tenkého střeva (enteroskopii), skenování červených krvinek značených radioizotopovým koloidem nebo techneciem a angiografii.

Léčba gastrointestinálního krvácení

Hemateméza, krvavá stolice nebo meléna by měly být považovány za kritický stav. Všichni pacienti se závažným gastrointestinálním krvácením by měli být odesláni ke gastroenterologovi a chirurgovi a přijati na jednotku intenzivní péče. Obecná léčba je zaměřena na udržení průchodnosti dýchacích cest a obnovení objemu cirkulující krve. Hemostatická terapie a další léčebné postupy gastrointestinálního krvácení závisí na příčině krvácení.

Dýchací cesty

Důležitou příčinou morbidity a mortality u pacientů s aktivním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu je aspirace krve s následnou respirační tísní. K prevenci aspirace je u pacientů s poruchou faryngeálního reflexu, zmateností nebo bezvědomím indikována endotracheální intubace, zejména pokud je nutná endoskopie nebo zavedení Sengstaken-Blakemoreova katétru.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obnova BCC

Intravenózní podávání tekutin je indikováno u všech pacientů s hypovolemií nebo hemoragickým šokem: dospělým se podává 500–1000 ml fyziologického roztoku intravenózně, maximálně do 2 l, dokud nejsou známky hypovolemie zcela kompenzovány (u dětí 20 ml/kg s možnou opakovanou transfuzí). Pacienti vyžadující další intenzivní péči potřebují transfuzi erytrocytárního koncentrátu. Transfuze pokračují, dokud se neobnoví intravaskulární objem, a poté se v případě potřeby podává krevní substituční terapie. Transfuze lze zastavit, pokud je hematokrit stabilní (30) a pokud pacient nevyžaduje symptomatickou léčbu. U pacientů s chronickým krvácením se krevní transfuze obvykle neprovádějí, pokud je hematokrit alespoň 21 nebo pokud jsou pozorovány příznaky, jako je dušnost nebo koronární ischemie.

Pravidelné sledování počtu krevních destiček je nezbytné; v případě závažného krvácení mohou být nutné transfuze krevních destiček. U pacientů užívajících antiagregační léky (např. klopidogrel, aspirin) byla pozorována dysfunkce krevních destiček, která často vede ke zvýšenému krvácení. Transfuze krevních destiček jsou indikovány u pacientů užívajících tyto léky při závažném probíhajícím krvácení, ačkoli zbytkové léky v oběhu (zejména klopidogrel) mohou inaktivovat transfuzované krevní destičky.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostáza

Gastrointestinální krvácení se spontánně zastaví přibližně u 80 % pacientů. Zbývající pacienti vyžadují nějakou formu intervence. Specifická léčba gastrointestinálního krvácení závisí na zdroji krvácení. Včasný zásah k zastavení krvácení má za cíl snížit úmrtnost, zejména u starších pacientů.

Pokračující krvácení u peptického vředu nebo opakované krvácení jsou indikací k endoskopické koagulaci (bipolární elektrokoagulace, injekční skleroterapie, diatermie nebo laser). Léčbě podléhají i nekrvácející cévy zobrazené v kráteru vředu. Pokud je endoskopická hemostáza neúčinná, je chirurgický zákrok zaměřen na sešití zdroje krvácení. V takových situacích někteří chirurgové provádějí operace zaměřené na snížení kyselosti.

Aktivní krvácení z varixů vyžaduje endoskopické šití, injekční skleroterapii nebo transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS).

V případech závažného, probíhajícího krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu, krvácení z divertiklů nebo angiomů lze použít kolonoskopickou elektrokauterizaci, koagulaci s diatermií nebo injekci adrenalinu. Polypy lze odstranit pomocí kličky nebo kauterizací. Pokud jsou tyto metody neúčinné nebo nejsou proveditelné, může být účinná angiografie s embolizací nebo podáním vasopresinu. Vzhledem k omezenému kolaterálnímu průtoku krve ve střevě však angiografické metody představují významné riziko vzniku střevní ischemie nebo infarktu. Podávání vasopresinu je účinné v přibližně 80 % případů, ale k opakovanému krvácení dochází u 50 % pacientů. Kromě toho existuje riziko hypertenze a koronární ischemie. U pacientů s probíhajícím krvácením (potřeba transfuze více než 4 jednotek krve/24 hodin) lze použít chirurgický zákrok, ale lokalizace zdroje krvácení je velmi důležitá. Selektivní hemikolektomie (bez předoperační identifikace zdroje krvácení) s sebou nese mnohem vyšší riziko úmrtí než cílená segmentální resekce. Vyšetření by proto měla být co nejrychlejší, aby se předešlo rozsáhlému chirurgickému zákroku.

Akutní nebo chronické gastrointestinální krvácení z vnitřních hemoroidů ve většině případů spontánně ustane. Pacienti s přetrvávajícím krvácením potřebují anoskopii s ligací uzlin latexovými kroužky, injekční terapii, koagulaci nebo hemoroidektomii.