Nefrokalcinóza u dospělých a dětí

Hyperkalcemická nefropatie, nefrokalcinóza, kalcifikace nebo kalcifikace ledvin je generalizované ukládání vápníku v ledvinových tkáních ve formě jeho nerozpustných solí (oxalátů a fosfátů).

Epidemiologie

Mikroskopicky detekovatelná nefrokalcinóza je náhodný, ale poměrně častý nález u patologů a klinická statistika celoživotní detekce nefrokalcinózy je 0,1–6 %. [ 1 ] Nefrokalcinóza byla hlášena až u 22 % případů primární hyperparatyreózy. [ 2 ]

Podle některých údajů dosahuje prevalence nefrokalcinózy u předčasně narozených dětí 15-16 %.

U dospělých se 95–98 % případů jedná o medulární nefrokalcinózu a 2–5 % o kortikální nefrokalcinózu.

Příčiny nefrokalcinóza

Hlavní příčinou nefrokalcinózy, která se vyskytuje u řady patologií a je jedním z jejich vizualizovaných příznaků, je systémová porucha metabolismu vápníku a rovnováhy fosforu a vápníku, což vede k ukládání tkání kalcifikací (kalcifikací). Ve většině případů, když jsou tyto složité procesy narušeny za účasti různých faktorů, je pozorována bilaterální kalcifikace, tj. rozvíjí se nefrokalcinóza obou ledvin. [ 3 ]

Ukládání vápníku v ledvinové tkáni může být tedy způsobeno:

• hyperkalcemie – zvýšená hladina dvojmocných vápenatých kationtů v krvi, která je možná i při jejich nadměrné konzumaci; [ 4 ]
• primární hyperparatyreóza, při které nadměrná produkce parathormonu (hormonu příštítných tělísek) vede k resorpci kostí; [ 5 ]
• renální tubulární acidóza typu I, která vzniká v důsledku neschopnosti ledvin udržovat normální fyziologické hodnoty pH v krvi a moči;
• nekróza ledvinové kůry (kortikální nekróza), která se může vyvinout při těžkých infekcích, pankreatitidě, komplikovaném porodu, popáleninách atd.;
• přítomnost vrozené anomálie - medulární spongiózní ledviny; [ 6 ]
• MEN I – mnohočetný endokrinní neoplastický syndrom typu I;
• idiopatická hypomagnezemie, stejně jako ztráta hořčíku v důsledku cukrovky nebo zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy (tyreotoxikóza);
• destrukce (resorpce, osteolýza) kostní tkáně při osteoporóze, primárních nádorech nebo metastázách;
• funkční nedostatečnost kůry nadledvin - hypoaldosteronismus; [ 7 ]

Čtěte také:

• Kalcinóza: co to je?
• Poškození ledvin u metabolických onemocnění
• Příčiny zvýšeného vápníku v krvi

Nefrokalcinóza u dětí může být:

• v případech předčasného porodu dítěte (v gestačním věku kratším než 34 týdnů);
• při hyperkalcémii u novorozenců;
• při těžké novorozenecké hyperparatyreóze;
• v důsledku vrozených tubulárních dysfunkcí, primárně proximální tubulární acidózy a Bartterova syndromu; [ 8 ]
• důsledek hemolyticko-uremického syndromu;
• u Williamsova syndromu nebo Albrightova syndromu;
• v důsledku nerovnováhy vitaminu D a fosfátů během umělého krmení kojence; [ 9 ], [ 10 ]
• v případech perinatální, infantilní nebo juvenilní hypofosfatázie (porucha metabolismu fosforu vázaná na chromozom X) a autozomálně dominantní hypofosfatemické křivice;
• v důsledku cystinózy (neschopnost rozkládat aminokyselinu L-cystein) s Fanconiho syndromem;
• v přítomnosti hereditární oxalózy (primární hyperoxalurie);
• pokud se jedná o dědičnou intoleranci (malabsorpci) fruktózy. [ 11 ]

Více se dočtete v publikaci – Hereditární a metabolická nefropatie u dětí.

Rizikové faktory

Odborníci zvažují následující rizikové faktory nefrokalcinózy:

• - anamnéza chronické glomerulonefritidy jakékoli etiologie, chronické pyelonefritidy, polycystické onemocnění ledvin;
• snížená hustota kostí – osteoporóza, která může být důsledkem imobilizace u pacientů s prodlouženým klidem na lůžku, degenerativních změn u starších osob, snížených hladin pohlavních hormonů u žen během menopauzy, nadbytku vitaminu A v těle, dlouhodobé léčby systémovými kortikosteroidy nebo užívání léků na pálení žáhy na bázi sloučenin hliníku;
• sarkoidóza;
• maligní novotvary, plazmatocelulární nebo mnohočetný myelom, lymfoblastická leukémie atd.;
• dědičný Alportův syndrom;
• hypervitaminóza vitamínu D;
• dlouhodobé užívání doplňků vápníku, thiazidových diuretik, projímadel. [ 12 ]

Patogeneze

Vápník je obsažen v kostní tkáni a extraskeletální vápník tvoří pouze 1 % tohoto makroelementu v těle. Hladiny vápníku jsou řízeny regulačními mechanismy gastrointestinálního traktu, ledvin a osteogenních buněk (osteoklasty).

Během dne glomeruly ledvin filtrují 250 mmol iontů vápníku a přibližně 2 % filtrovaného vápníku se vylučuje močí.

U hyperkalcemické nefropatie spočívá patogeneze kalcifikačních usazenin v tkáních ledvin v narušení mechanismů biochemické regulace hladin vápníku a fosforu, stejně jako v poruchách metabolismu kostní tkáně způsobených parathormonem (PTH), vitaminem D, tyreostimulačním hormonem kalcitoninem (ovlivňujícím syntézu PTH) a peptidovým hormonem FGF23, fibroblastovým růstovým faktorem 23 produkovaným buňkami kostní tkáně.

Vylučování vápníku se tedy zpomaluje se zvýšením syntézy PTH a v důsledku nedostatku kalcitoninu se zvyšuje resorpce kostí,

Také v krevní plazmě a extracelulárních tekutinách se hladina ionizovaného Ca zvyšuje, pokud je obsah iontů fosforu nedostatečný – v důsledku jeho zvýšeného vylučování z těla. A jeho vylučování může být nadměrné v důsledku zhoršené funkce ledvinových tubulů nebo zvýšené produkce hormonu FGF23.

Kromě toho hraje důležitou roli při zvyšování koncentrace vápníku v plazmě – s následnou krystalizací a ukládáním jeho solí v ledvinách – hyperaktivita intracelulárního enzymu 1-α-hydroxylázy, která zajišťuje transformaci vitaminu D na kalcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3). V kombinaci s vysokou hladinou parathormonu kalcitriol stimuluje reabsorpci Ca ve střevě. [ 13 ]

Symptomy nefrokalcinóza

Podle nefrologů samotný proces kalcifikace ledvin probíhá asymptomaticky a časné nebo první známky nefrokalcinózy chybí, s výjimkou případů, kdy se začínají projevovat důsledky kauzálních faktorů, které způsobují zhoršení glomerulární filtrace ledvin a snížení její rychlosti.

Příznaky se liší v závislosti na etiologii a mohou zahrnovat: hypertenzi; zvýšenou tvorbu moči – polyurii a časté močení; polydipsii (neukojitelnou žízeň).

V případech medulární nefrokalcinózy se mohou v ledvinových kališích tvořit ložiskové usazeniny vápníku, což vede k močovým kamenům, které vedou k opakovaným infekcím močových cest, bolestem břicha a bederní páteře (až do bodu ledvinové koliky), nevolnosti a zvracení a výskytu krve v moči (hematurie).

U dětí v prvním roce života nefrokalcinóza – kromě poruch močení a sklonu k infekčním zánětům močových cest – brzdí fyzický a psychomotorický vývoj.

Důsledky a komplikace

Mezi důsledky nefrokalcinózy je třeba zmínit rozvoj fokální vápenaté dystrofie ledvin, která vede k akutnímu a chronickému selhání ledvin s možnou intoxikací těla (uremie) chemickými sloučeninami obsaženými v krvi (močovina a kreatinin).

Možná je komplikace ve formě obstrukční uropatie, která vede k edému ledvin a hydronefróze.

Kalcifikace vrcholů ledvinových pyramid (papil) vede k chronické tubulointersticiální nefritidě.

Medulární nefrokalcinóza, zejména u pacientů s hyperparatyreózou, je často komplikována urolitiázou, která začíná ukládáním mikroskopických krystalů oxalátu vápenatého v ledvinových kališích. [ 14 ]

Formuláře

Srážení a akumulace vápníku u nefrokalcinózy může být tří typů:

• molekulární nefrokalcinóza (nebo chemická) je zvýšení intracelulárního vápníku v ledvinách bez tvorby krystalů a nelze ji vizualizovat;
• mikroskopická nefrokalcinóza, při které lze pomocí světelné mikroskopie vidět krystaly vápenaté soli, ale nejsou vizualizovány na rentgenovém snímku ledvin;
• Makroskopická nefrokalcinóza je viditelná na rentgenovém a ultrazvukovém snímku.

Usazeniny se mohou hromadit ve vnitřním medulárním intersticiu, v bazálních membránách a v ohybech Henleových kliček, v kortexu a dokonce i v lumenech tubulů. A v závislosti na lokalizaci se nefrokalcinóza dělí na medulární a kortikální.

Medulární nefrokalcinóza je charakterizována intersticiálním (mezibuněčným) ukládáním oxalátu a fosfátu vápenatého v dřeni ledvin – kolem ledvinových pyramid.

Pokud tkáně kortikální vrstvy ledvinového parenchymu podléhají kalcifikaci - ve formě jednoho nebo dvou pruhů usazených Ca solí podél zóny poškozené kortikální tkáně nebo mnoha malých usazenin rozptýlených v ledvinové kůře - pak se stanoví kortikální nefrokalcinóza.

Diagnostika nefrokalcinóza

Diagnóza nefrokalcinózy vyžaduje kompletní vyšetření ledvin. Patologie se obvykle diagnostikuje pomocí vizualizačních metod, protože depozita Ca lze detekovat pouze instrumentální diagnostikou pomocí: ultrazvuku ledvin a močovodů; [ 15 ] ultrazvuku, dopplerografie ledvin, CT nebo MRI.

Pokud výsledky radiologických metod v diagnostice ledvin nejsou dostatečně přesvědčivé, může být k potvrzení nefrokalcinózy nutnábiopsie ledvin.

Mezi nezbytné laboratorní testy patří testy moči: obecný, Zimnitského test, celkový vápník v moči, dále vylučování fosfátů, oxalátů, citrátů a kreatininu. Provádějí se testy na celkový a ionizovaný vápník v krvi, na obsah alkalické fosfázy, parathormonu a kalcitoninu v krevní plazmě.

Vzhledem k multifaktoriální etiologii renální kalcifikace může být škála diagnostických testů mnohem širší. Například k detekci osteoporózy se provádí CT houbovité kostní tkáně, rentgenová absorpční metrie a ultrazvuková denzitometrie; k určení syndromu MEN typu I je zapotřebí více testů atd. [ 16 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza je povinná: s papilární nekrózou ledvin, tuberkulózou ledvin, pneumocystózou nebo mykobakteriální extrapulmonální infekcí u pacientů s AIDS atd.

Nefrokalcinóza by neměla být zaměňována s nefrolitiázou, tj. tvorbou ledvinových kamenů, ačkoli u některých pacientů jsou obě patologie přítomny současně.

Léčba nefrokalcinóza

V případě nefrokalcinózy je léčba zaměřena nejen na etiologicky související patologii a zmírnění stávajících symptomů, ale také na snížení obsahu vápníku v krvi.

Léčba hyperkalcemie vyžaduje zvýšení příjmu tekutin a hydrataci izotonickým roztokem chloridu sodného a užívají se také kalcimimetika (Cinacalcet atd.).

Terapie makroskopické nefrokalcinózy může zahrnovat thiazidová diuretika a citrátové léky (citrát draselný atd.), které podporují lepší rozpustnost vápníku v moči.

Pokud je nefrokalcinóza spojena s osteoporózou a zvýšenou resorpcí kostí, používají se antiresorpční látky (inhibitory resorpce kostí) – bisfosfonáty a další léky k léčbě a prevenci osteoporózy.

K léčbě hyperfosfatémie se předepisují léky vázající fosfáty (Sevelamer nebo Renvela). Léčba hypoaldosteronismu se provádí mineralokortikoidy (trimethylacetát, Florinef atd.).

Pacientům s chronickou hypoparatyreózou může být podáván rekombinantní lidský parathormon (teriparatid).

Nefrokalcinóza, která se vyskytuje v ledvinové kůře během její nekrózy, vyžaduje systémovou antibiotickou terapii, obnovení rovnováhy vody a elektrolytů intravenózním podáváním tekutin a hemodialýzu.

Aby se omezil příjem určitých makroživin, je předepsána dieta pro nefrokalcinózu, podrobněji:

• Dieta č. 6 a 7 pro ledviny
• Dieta č. 7
• Terapeutická dieta pro ledviny

Chirurgická léčba nezahrnuje odstranění vápenatých usazenin z ledvinové tkáně: lze odstranit pouze vytvořené kameny. Chirurgický zákrok je možný u primární hyperparatyreózy, protože odstraněním příštítných tělísek je možné zastavit negativní vliv jejich hormonu na ledviny. [ 17 ]

Prevence

Mezi opatření, která mohou zabránit rozvoji hyperkalcemické nefropatie, odborníci uvádějí dostatečné pití vody a snížení konzumace soli a potravin obsahujících hodně vápníku a oxalátů.

A samozřejmě včasná léčba onemocnění, která vedou k nefrokalcinóze.

Předpověď

Etiologie ukládání vápníku v ledvinách a povaha komplikací tohoto procesu určí prognózu nefrokalcinózy v každém konkrétním případě. Specifické příčiny nefrokalcinózy, jako je Dentova choroba, primární hyperoxalurie a hypomagnezemická hyperkalciurická nefrokalcinóza, mohou při absenci účinné léčby vést k chronickému selhání ledvin [ 18 ], terminálnímu selhání ledvin. Radiologicky zjištěná nefrokalcinóza je zřídka reverzibilní. Patologie zřídka postupuje, ale medicína zatím není schopna snížit stupeň kalcifikace.