Pneumonie u dospělých

Pneumonie je akutní pneumonie způsobená infekcí. Počáteční diagnóza je obvykle založena na rentgenu hrudníku.

Příčiny, symptomy, léčba, profylaxe a prognóza závisí na tom, zda je infekce bakteriální, virová, plísňová nebo parazitická; nemocnice v nemocnici, nemocnice nebo pocházející z pečovatelského domu; se vyvíjí u imunokompetentního pacienta nebo na pozadí oslabené imunity.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie

Pneumonie patří mezi nejčastější infekční onemocnění. V Evropě se roční počet pacientů s touto diagnózou pohybuje od 2 do 15 na 1000 obyvatel. V Rusku dosahuje výskyt komunitní pneumonie 10-15 na 1000 obyvatel a ve starších věkových skupinách (nad 60 let) - 25-44 případů na 1000 osob ročně. Přibližně 2-3 miliony lidí ve Spojených státech trpí pneumonií každý rok, asi 45.000 z nich zemře. Jedná se o nejběžnější nozokomiální infekci s fatálním následkem a nejčastější příčinou úmrtí v rozvojových zemích.

Navzdory významnému pokroku v diagnostice a léčbě se zvyšuje úmrtnost na toto onemocnění. Pneumonie získaná ve Společenství je nejčastější příčinou úmrtí u všech infekčních onemocnění. V celkové struktuře příčin úmrtí je toto onemocnění páté po kardiovaskulárních, onkologických, cerebrovaskulárních onemocnění a CHOPN a ve starší věkové skupině dosahuje úmrtnosti. 10-33%, a mezi dětmi do 5 let - 25%. Ještě vyšší úmrtnost (až 50%) je charakterizována tzv. Nozokomiálními (nemocničními nebo nozokomiálními) a některými „atypickými“ a aspiračními pneumoniemi, což je vysvětleno vysoce virulentní flórou, která způsobuje tyto formy onemocnění, jakož i rychle se rozvíjející rezistencí na tradiční antibakteriální léčiva.

Přítomnost významného podílu pacientů s těžkými průvodními onemocněními a některými rizikovými faktory, včetně primární a sekundární imunodeficience, má významný vliv na průběh a prognózu pneumonie.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Příčiny pneumonie

U dospělých starších než 30 let jsou nejčastějšími patogeny pneumonie bakterií a ve všech věkových skupinách, za všech socioekonomických podmínek a ve všech zeměpisných oblastech, dominuje Streptococcus pneumoniae. Nicméně pneumonie může způsobit jakékoli organismy způsobující onemocnění, od virů po parazity.

Dýchací cesty a plíce jsou neustále vystaveny organismům způsobujícím onemocnění v životním prostředí; horního dýchacího traktu a orofaryngu jsou zvláště kolonizovány tzv. Normální flórou, která je bezpečná díky imunitní obraně těla. Pokud organismy způsobující onemocnění překonají četné ochranné bariéry, vyvíjí se infekce.

Viz také: Zánět plic

Ochranné faktory horních dýchacích cest zahrnují slinné IgA, proteolytické enzymy a lysozym a také inhibitory růstu produkované normální flórou a fibronektinem, který zakrývá sliznici a inhibuje adhezi. Nespecifická ochrana dolních dýchacích cest zahrnuje kašel, clearance řasnatého epitelu a úhlovou strukturu dýchacích cest, která zabraňuje infekci vzdušného prostoru. Specifická ochrana dolních dýchacích cest je zajištěna imunitními mechanismy specifickými pro patogeny, včetně opsonizace IgA a IgG, protizánětlivých účinků povrchově aktivních látek, fagocytózy alveolárních makrofágů a imunitních odpovědí T-buněk. Tyto mechanismy chrání většinu lidí před infekcí. V mnoha případech (např. V případě systémových onemocnění, podvýživy, hospitalizace nebo pobytu v pečovatelském domě, v léčbě antibiotiky) dochází k normálním změnám flóry, zvyšuje se její virulence (například při vystavení antibiotikům) nebo jsou porušeny ochranné mechanismy (například při kouření cigaret, nagastrickém nebo kojeneckém onemocnění). Endotracheální intubace). Patogeny, které v těchto případech dosahují alveolárních prostorů vdechováním v důsledku kontaktu nebo hematogenního šíření nebo aspirace, se mohou množit a způsobit zánět plicní tkáně.

Specifické patogeny, které způsobují zánět plicní tkáně, nejsou uvolňovány u více než poloviny pacientů, a to ani při komplexní diagnostické studii. Vzhledem k tomu, že za podobných podmínek a rizikových faktorů existují určité tendence v povaze patogenu a výsledku onemocnění, pneumonie je klasifikována jako komunitní (získaná mimo nemocnici), získaná v nemocnici (včetně pooperační a související s umělou ventilací plic), získaná v pečovatelských domech a u osob s oslabeným imunitním systémem; To vám umožňuje předepsat empirickou léčbu.

Termín „intersticiální pneumonie“ označuje různé stavy s neznámou etiologií charakterizovanou zánětem a fibrózou plicního intersticiia.

U lidí s omezeným nebo žádným kontaktem se zdravotnickými zařízeními se vyvíjí pneumonie získaná ve Společenství. Obvykle identifikovány Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a atypické mikroorganismy (např. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp ). Symptomy - horečka, kašel, dušnost, tachypnoe a tachykardie. Diagnóza je založena na klinických projevech a rentgenovém snímku hrudníku. Léčba se provádí empiricky vybranými antibiotiky. Prognóza je příznivá pro relativně mladé a / nebo zdravé pacienty, ale mnoho pneumonií, zejména způsobených S. Pneumoniae a chřipkovým virem, je u starších a oslabených pacientů smrtelných.

Mnoho mikroorganismů způsobuje pneumonii získanou v komunitě, včetně bakterií, virů a hub. V etiologické struktuře převládají různé patogeny v závislosti na věku pacienta a dalších faktorech, ale relativní důležitost každého z nich jako příčiny pneumonie získané v komunitě je pochybná, protože většina pacientů nepodstupuje kompletní vyšetření, ale i s vyšetřením jsou specifické látky detekovány v méně než 50% případů.

Nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae a M. Pneumoniae. Chlamydie a mykoplazmy jsou klinicky nerozeznatelné od jiných příčin. Časté virové patogeny jsou respirační syncytiální virus (RSV),, adenovirus,, chřipky A. Virus chřipky, metapneumovirus a virus parainfluenza u dětí a chřipka u starších osob. Bakteriální superinfekce může komplikovat virovou diferenciaci od bakteriální infekce.

C. Pneumoniae způsobuje 5–10% pneumonie získané v komunitě a je druhou hlavní příčinou plicních infekcí u zdravých lidí ve věku 5-35 let. C. Pneumoniae je obvykle zodpovědný za propuknutí infekcí dýchacích cest v rodinách, vzdělávacích institucích a vojenských výcvikových táborech. Způsobuje relativně benigní formu, která často nevyžaduje hospitalizaci. Pneumonie způsobená Chlamydia psittaci (ornithosis) se vyskytuje u pacientů s ptáky.

Reprodukce jiných organismů způsobuje infekci v plicích u imunokompetentních pacientů, ačkoli termín komunitní pneumonie se běžně používá pro častější bakteriální a virové etiologie.

Qu horečka, tularemie, antrax a mor jsou vzácné bakteriální infekce, u kterých může být značná pneumonie; Poslední tři infekční nemoci by měly vyvolat podezření na bioterorismus.

Adenovirus, virus, virus Epstein-Barrové, a Coxsackie virus - rozšířené viry, které jen zřídka způsobují zápal plic. Varicella zoster virus a hantavirus způsobují plicní infekci u dospělých jedinců s planými neštovicemi a plicním syndromem gantavirů; Nový koronavirus způsobuje těžký akutní respirační syndrom.

Nejběžnějšími patogenními patogeny jsou Histoplasma (histoplazmóza) a Coccidioides immitis (kokcidioidomykóza). Blastomyces dermatitidis (blastomykóza) a Paracoccidioides braziliensis (paracocidioidomykóza) jsou méně časté.

Mezi parazity, které způsobují poškození plic u pacientů ve vyspělých zemích patří Plasmodium sp. (malárie) Tokhocara canis nebo catis (migrace larv do vnitřních orgánů), Dirofilaria immitis (dirofiparióza) a Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symptomy pneumonie

Příznaky pneumonie zahrnují malátnost, kašel, dušnost a bolest na hrudi.

Kašel je obvykle produktivní u starších dětí a dospělých a je suchý u kojenců, malých dětí a starších osob. Dušnost je obvykle mírná a vyskytuje se během fyzické námahy a v klidu se vyskytuje v klidu. Bolest na hrudi je pleurální a lokalizovaná v blízkosti postižené oblasti. Zánět plicní tkáně se může projevit jako bolest v horní části břicha, když infekce dolního laloku dráždí membránu. Symptomy se liší v extrémních věkových skupinách; infekce u kojenců se může projevit jako neurčitá podrážděnost a neklid; u starších osob - jako porušení orientace a vědomí.

Projevy zahrnují horečku, tachypnoe, tachykardii, sípání, dýchací průdušky, egofonii a otupělost s perkuse. Příznaky pleurálního výpotku mohou být také přítomny. Otok nosních dírek, použití dalších svalů a cyanózy jsou časté u kojenců.

Známky pneumonie, jak se dříve myslelo, se liší v závislosti na typu patogenu, ale existuje mnoho společných projevů. Navíc žádný ze symptomů nebo znaků není dostatečně citlivý nebo specifický, takže může být použit k určení etiologie. Symptomy se mohou dokonce podobat neinfekčním plicním onemocněním, jako je plicní embolie, novotvary a další zánětlivé procesy v plicích.

[25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika pneumonie

Diagnóza se předpokládá na základě symptomů onemocnění a je potvrzena RTG hrudníku. Nejzávažnějším stavem misdiagnosed jako zánět plicní tkáně je plicní embolie, který je více pravděpodobný u pacientů s minimální produkcí sputa, absence souběžných ARVI nebo systémových symptomů a rizikových faktorů pro tromboembolismus.

Radiografie hrudníku téměř vždy odhalí infiltraci různé závažnosti; vzácně, infiltrace chybí v prvních 24–48 hodinách onemocnění. Obecně, žádné specifické výsledky studie neodlišují jeden typ infekce od jiného, i když vícedílné infiltráty naznačují infekci S. Pneumoniae nebo Legionella pneumophila a intersticiální pneumonie naznačuje virovou etiologii nebo mykoplazmu.

Hospitalizovaná by měla provést obecnou analýzu krve a elektrolytů, močoviny a kreatininu pro stanovení stupně hydratace a rizika. Dvě krevní kultury se provádějí za účelem detekce pneumokokové bakterémie a sepse, protože přibližně 12% všech pacientů hospitalizovaných s pneumonií má bakteremia; S. Pneumoniae tvoří dvě třetiny těchto případů.

Výzkum stále pomáhá určit, zda jsou výsledky krevních kultur tak důležité pro léčbu, aby bylo možno zdůvodnit náklady na provádění těchto testů. Měla by být také provedena pulzní oxymetrie nebo analýza krevních plynů.

Obvykle neexistuje žádný náznak, s výzkumem, včetně analýzy hlenu, identifikaci patogenu; Výjimky mohou být učiněny u kriticky závažných pacientů, kteří mají podezření na mikroorganismus rezistentní na léky nebo neobvyklý mikroorganismus (například tuberkulóza) a pacienti, jejichž stav se zhoršuje nebo kteří na léčbu nereagují do 72 hodin. Zůstává otázkou, protože vzorky jsou často kontaminovány a jejich diagnostická účinnost je obecně nízká. U pacientů bez sputa mohou být vzorky získány neinvazivně s jednoduchým kašlem nebo po inhalaci hypertonického fyziologického roztoku, nebo pacient může podstoupit bronchoskopii nebo endotracheální sání, které lze snadno provést pomocí intubační trubice u pacientů na ventilátoru. U pacientů se zhoršujícím se stavem a nereagujících na léčbu širokospektrými antibiotiky by studie měla zahrnovat barvení mykobakterií a hub a plodin.

Za určitých okolností jsou předepsána další vyšetření. Lidé s rizikem legionelárního zánětu plicní tkáně (např. Pacienti, kteří kouří, mají chronická onemocnění plic, jsou starší 40 let, dostávají chemoterapii nebo užívají imunosupresiva pro transplantaci orgánů) by měli být testováni na moči na antigeny legionel, které zůstávají pozitivní po dlouhé době po zahájení léčby. Sérologická skupina 1 (70% případů).

Čtyřnásobné zvýšení titrů protilátek na> 1: 128 (nebo v jediném séru s výtěžností> 1: 256) je také považováno za diagnostické. Tyto testy jsou specifické (95-100%), ale nejsou příliš citlivé (40-60%); pozitivní test tedy indikuje infekci, ale negativní test jej nevylučuje.

Kojenci a malé děti s možnou infekcí RSV by měli být neprodleně testováni na přítomnost antigenů v nosních nebo hltanových stěrech. Neexistují žádné další testy na virovou pneumonii; virová kultura a sérologické testy jsou na klinice zřídka dostupné.

Studie pomocí PCR (pro mykoplazmu a chlamydii) není dosud dostatečně dostupná, ale má dobré vyhlídky vzhledem ke své vysoké citlivosti a specificitě, stejně jako rychlosti jejich implementace.

Test na koronavirus související s SARS existuje, ale jeho úloha v klinické praxi není známa a jeho použití je omezeno nad rámec známých ohnisek. Ve vzácných situacích je třeba zvážit možnost antraxu.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Léčba pneumonie

Pro identifikaci pacientů, kteří mohou být bezpečně léčeni ambulantně, a těch, kteří vyžadují hospitalizaci z důvodu vysokého rizika komplikací, se provádí hodnocení rizika. Prognostika by měla spíše posílit než nahradit klinická data, protože volba místa léčby je ovlivněna mnoha neocenitelnými faktory - dodržováním požadavků, schopností sebeobrany a touhou vyhnout se hospitalizaci. Hospitalizace v ICUA je nutná u pacientů, kteří potřebují umělou ventilaci plic a pacientů s arteriální hypotenzí (systolický krevní tlak <90 mmHg). Další kritéria pro hospitalizaci na JIP zahrnují četnost dýchacích pohybů větší než 30 / min, PaO2 / na inhalovanou O2 (PO2) menší než 250, vícedílný zánět plicní tkáně, diastolický krevní tlak menší než 60 mm Hg. Umění, zmatenost a močovina v krvi více než 19,6 mg / dl. Adekvátní léčba zahrnuje zahájení antibiotické léčby co nejdříve, nejlépe nejpozději 8 hodin po nástupu onemocnění. Podpůrná léčba pneumonie zahrnuje tekutiny, antipyretika a analgetika a O2 pro pacienty s hypoxémií.

Protože je obtížné identifikovat mikroorganismy, antibiotika se vybírají na základě pravděpodobných patogenů a závažnosti onemocnění. Dohodnutá doporučení jsou vytvářena mnoha profesními organizacemi. Doporučení by měla být přizpůsobena místním charakteristikám citlivosti patogenů, dostupných léků a individuálním charakteristikám pacienta. Je důležité, aby žádný z pokynů neobsahoval doporučení pro léčbu virové pneumonie.

U dětí s bronchiolitidou způsobenou RSV se ribavirin a specifický imunoglobulin používají v monoterapii a v kombinaci, ale údaje o jejich účinnosti jsou protichůdné. Ribavirin se nepoužívá u dospělých s infekcí RSV. Amantadin nebo rimantadin perorálně v dávce 200 mg jednou denně, užívaný během 48 hodin od nástupu onemocnění, snižuje dobu trvání a závažnost symptomů u pacientů s podezřením na chřipku během epidemie, ale účinnost prevence nežádoucích výsledků chřipkové pneumonie není známa. Zanamivir (10 mg ve formě inhalace 2krát denně) a oseltamivir (perorálně 2x denně, 75 mg, s extrémně závažným průběhem 2 x 150 mg) jsou stejně účinné při zkrácení trvání příznaků způsobených chřipkou A nebo B, pokud je příjem zahájen. Do 48 hodin od nástupu symptomů, ačkoli zanamivir může být kontraindikován u pacientů s bronchiálním astmatem. Acyklovir 5-10 mg / kg intravenózně každých 8 hodin pro dospělé nebo 250-500 mg / m2 tělesného povrchu intravenózně každých 8 hodin pro děti chrání před plicní infekcí způsobenou virem varicella. Pokud pacient nezačal s léčbou antivirotiky během prvních 48 hodin po nástupu nemoci, měli by být pacienti léčeni chřipkou také 48 hodin po nástupu onemocnění. U některých pacientů s virovým zánětem plicní tkáně, zejména chřipky, dochází k dalším bakteriálním infekcím a potřebují antibiotika proti S. Pneumoniae, H. Influenzae a Staphylococcus aureus. S empirickou terapií se zlepšuje stav 90% pacientů s bakteriální pneumonií, což se projevuje snížením kašle a dušnosti, normalizací teploty, snížením bolesti na hrudi a snížením počtu krevních leukocytů. Nedostatek zlepšení by měl vyvolat podezření na atypický mikroorganismus, rezistenci na antibiotikum s nedostatečným spektrem účinku, koinfekci nebo superinfekci druhým patogenem, obstrukční poškození endobronchia, imunosupresi, vzdálená ohniska infekce s reinfekcí (v případě pneumokokové infekce) nebo nedostatečnou adherenci k léčbě (v případě vzniku infekce). Ambulantně). Pokud není potvrzena žádná z těchto příčin, zdá se, že selhání léčby je důsledkem nedostatečné imunitní obrany.

Léčba pneumonie virové geneze není prováděna, protože většina virové pneumonie je bez ní odstraněna.

Pacienti starší 35 let, 6 týdnů po léčbě, by měli podstoupit opakované rentgenové vyšetření; perzistence infiltrátu způsobuje podezření na možnou maligní tvorbu endobronchia nebo tuberkulózu.

[37], [38], [39], [40], [41]

Prevence

Některé formy plicního zánětu získaného v komunitě lze předcházet použitím pneumokokové konjugované vakcíny (pro pacienty <2 roky staré), vakcíny proti N. Influenzae B (HIB) (pro pacienty <2 roky) a vakcíny proti chřipce (pro pacienty starší 65 let). Pneumokokové, HIB a chřipkové vakcíny se také doporučují pro vysoce rizikové pacienty. Vysoce rizikoví pacienti, kteří nejsou očkováni proti chřipce, mohou dostávat amantadin, rimantadin nebo oseltamivir během epidemií chřipky.

[42], [43]

Předpověď

Stav uchazečů o ambulantní léčbu se obvykle zlepšuje během 24-72 hodin, stav hospitalizovaných pacientů se může zlepšit nebo zhoršit v závislosti na doprovodné patologii. Aspirace je hlavním rizikovým faktorem úmrtí, stejně jako stáří, počtu a povahy souběžné patologie a některých patogenů. Smrt může být způsobena přímo pneumonií, progresí k septickému syndromu, který postihuje jiné orgány, nebo exacerbací hlavních základních onemocnění.

Pneumokoková infekce je stále příčinou přibližně 66% všech smrtelných případů pneumonie získané v komunitě se známým patogenem. Celková mortalita u hospitalizovaných pacientů je přibližně 12%. Nepříznivé prognostické faktory zahrnují věk do 1 roku nebo více než 60 let; zahrnující více než jednu akcii; obsah leukocytů v periferní krvi je menší než 5000 / μl; souběžná patologie (srdeční selhání, chronický alkoholismus, selhání jater a ledvin), imunosuprese (agamaglobulinémie, anatomický nebo funkční asplenizmus), infekce sérotypy 3 a 8 a hematogenní šíření s pozitivními krevními kulturami nebo extrapulmonální komplikace (artritida, meningitida nebo hepatitida nebo meningitida nebo hepatitida) Kojenci a děti jsou zvláště ohroženi pneumokokovou otitis media, bakteriémií a meningitidou.

Úmrtnost u infekcí legionellou je 10–20% u pacientů s pneumonií získanou v komunitě a vyšší u pacientů s imunosupresí nebo hospitalizovaných. Pacienti, kteří reagují na léčbu, se zotavují velmi pomalu, radiologické změny obvykle přetrvávají déle než 1 měsíc. Většina pacientů vyžaduje hospitalizaci, mnozí vyžadují podporu dýchací ventilace a 10–20% zemře, navzdory odpovídající terapii antibiotiky.

Mycoplasma pneumonia má příznivou prognózu; téměř všichni pacienti se zotavují. Chlamydia pneumoniae reaguje na léčbu pomaleji než mykoplazma a má tendenci se opakovat po předčasném přerušení léčby. Mladí lidé se obvykle zotavují, ale úmrtnost starších osob dosahuje 5-10%.

[44], [45], [46]