Celiakie (glutenová enteropatie)

Celiakie (netropická sprue, glutenová enteropatie, celiakie) je imunologicky zprostředkované onemocnění gastrointestinálního traktu u geneticky predisponovaných jedinců, charakterizované intolerancí lepku, zánětem sliznice a malabsorpcí. Mezi příznaky celiakie obvykle patří průjem a břišní diskomfort. Diagnóza se stanoví biopsií tenkého střeva, která vykazuje některé nespecifické změny, včetně patologické atrofie klků, přičemž ke zlepšení dochází při přísné bezlepkové dietě.

Synonyma pro termín „lepková nebo gluten-senzitivní enteropatie“ jsou celiakie sprue, celiakie, celiakie dospělých, idiopatická steatorrhea, netropická sprue. Řada autorů považuje termín „celiakální sprue“ za vhodnější. Mnozí zdůrazňují, že definice „lepkové enteropatie“ je alternativní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje celiakii?

Celiakie je dědičné onemocnění způsobené přecitlivělostí na gliadinovou frakci lepku, což je protein nacházející se v pšenici; podobné proteiny se nacházejí v žite a ječmeni. U geneticky predisponovaných jedinců se aktivují T-buňky citlivé na lepek, když jsou přítomny proteinové determinanty odvozené z lepku. Zánětlivá reakce má za následek charakteristickou atrofii klků sliznice tenkého střeva.

Prevalence onemocnění se pohybuje od přibližně 1/150 v jihozápadním Irsku do 1/5000 v Severní Americe. Celiakie se vyskytuje přibližně u 10–20 % příbuzných prvního stupně. Poměr žen a mužů je 2:1. Nemoc se nejčastěji objevuje v dětství, ale může se rozvinout i později.

Příznaky celiakie

Neexistují žádné specifické příznaky celiakie. Někteří pacienti jsou asymptomatickí nebo mají pouze příznaky nutričního deficitu. Jiní mohou mít významné gastrointestinální příznaky.

V kojeneckém a dětském věku se celiakie může projevit po přidání obilovin do jídelníčku. Dítě má vývojové poruchy, apatii, nechutenství, bledost, celkovou hypotonii, nadýmání a úbytek svalové hmoty. Stolice je obvykle měkká, hojná, jílovité barvy, s nepříjemným zápachem. U starších dětí se obvykle pozoruje anémie a poruchy růstu.

U dospělých jsou nejčastějšími příznaky celiakie únava, slabost a nechutenství. Hlavním příznakem je někdy mírný a občasný průjem. Steatorea je středně těžká až těžká (7–50 g tuku/den). Někteří pacienti zaznamenávají úbytek hmotnosti, ale je vzácné, aby hmotnost klesla pod normální úroveň. Tito pacienti se obvykle projevují anémií, glositidou, angulární stomatitidou a aftózními vředy. Častý je nedostatek vitaminu D a vápníku (např. osteomalacie, poruchy tvorby kostí, osteoporóza). U mužů i žen může být snížena plodnost.

Přibližně 10 % pacientů má dermatitis herpetiformis, což je závažná papulo-vezikulární vyrážka se svěděním, která symetricky postihuje extenzorové plochy loketních a kolenních kloubů, hýždí, ramen a pokožku hlavy. Vyrážka může být způsobena konzumací potravin s vysokým obsahem lepku. Vývoj celiakie je také spojován s diabetes mellitus, autoimunitními onemocněními štítné žlázy a Downovým syndromem.

Diagnóza celiakie

Diagnóza je podezření na tuto chorobu, pokud klinické a laboratorní změny naznačují malabsorpci. Rodinná anamnéza je důležitým prvkem v diagnóze. Podezření na celiakii je pravděpodobné u pacientů s nedostatkem železa bez zjevného gastrointestinálního krvácení.

Potvrzení diagnózy vyžaduje biopsii tenkého střeva z sestupného dvanáctníku. Morfologické nálezy zahrnují absenci nebo redukci klků (atrofii klků), zvětšené intraepiteliální buňky a hyperplazii krypt. Tyto nálezy se však mohou vyskytovat i u tropické sprue, závažného bakteriálního přerůstání střeva, eozinofilní enteritidy, intolerance laktózy a lymfomu.

Vzhledem k tomu, že biopsie neodhaluje specifické změny, mohou sérologické markery pomoci při stanovení diagnózy. Detekce kombinace antigliadinových (AGAb) a antiendomysiálních protilátek (AEAb - protilátka proti proteinu střevní pojivové tkáně) má pozitivní i negativní prediktivní hodnotu téměř 100 %. Tyto markery lze také použít ke screeningu populací s vysokou prevalencí celiakie, včetně příbuzných postižených pacientů v první generaci a pacientů s onemocněními, která jsou s celiakií sprue často spojena. V případě jakéhokoli pozitivního testu by měl pacient podstoupit diagnostickou biopsii tenkého střeva. Pokud jsou oba testy negativní, je celiakie nepravděpodobná. Titr těchto protilátek klesá s dodržováním bezlepkové diety, a proto jsou tyto testy užitečné při sledování dodržování dietního režimu.

Často se vyskytují i další laboratorní abnormality, které by měly být vyšetřeny. Patří mezi ně anémie (anémie z nedostatku železa u dětí a anémie z nedostatku folátu u dospělých); snížené hladiny albuminu, vápníku, draslíku a sodíku; a zvýšená alkalická fosfatáza a protrombinový čas.

Malabsorpční testy nejsou specifické pro celiakii. Pokud se však testy provedou, výsledky ukazují steatorrheu až 10–40 g/den, abnormální D-xylózový test a (u těžkého onemocnění ilea) Schillingův test.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba celiakie

Léčba celiakie zahrnuje bezlepkovou dietu (vyhýbání se potravinám obsahujícím pšenici, žito nebo ječmen). Lepek se hojně používá v potravinách (např. hotové polévky, omáčky, zmrzlina, párky v rohlíku), proto pacienti potřebují podrobný popis složení potravin, aby se lepku vyhnuli. Pacient se musí poradit s dietologem a připojit se k podpůrné skupině pro pacienty s celiakií. Výsledek po zavedení bezlepkové diety je rychlý a vymizení příznaků nastává během 1-2 týdnů. Požití i malého množství potravin obsahujících lepek může vést k exacerbaci nebo způsobit recidivu.

Biopsie tenkého střeva by měla být opakována 3–4 měsíce po bezlepkové dietě. Pokud změny přetrvávají, je třeba zvážit jiné příčiny atrofie klků (např. lymfom). Vymizení symptomů celiakie a zlepšení morfologie tenkého střeva je doprovázeno poklesem titrů AGAT a AEAt.

V závislosti na nedostatku by měly být předepsány vitamíny, minerály a léky zvyšující hladinu hemoglobinu. Mírné případy nevyžadují další léky, ale závažné případy vyžadují komplexní terapii. U dospělých zahrnuje další léčba síran železnatý 300 mg perorálně jednou až třikrát denně, folát 5-10 mg perorálně jednou denně, doplňky vápníku a jakýkoli standardní multivitaminový komplex. Někdy, u závažných případů onemocnění u dětí a jeho počátečního zjištění (vzácně u dospělých), je nutné vyloučit příjem potravy a parenterální výživu.

Pokud bezlepková dieta nepřináší žádný účinek, je třeba uvažovat o chybné diagnóze nebo o rozvoji refrakterního stadia průběhu celiakie. V druhém případě může být účinné podávání glukokortikoidů.

Jaká je prognóza celiakie?

Celiakie je bez dodržování diety fatální v 10–30 % případů. Při dodržování diety je mortalita nižší než 1 %, a to zejména u dospělých, kteří měli zpočátku těžký průběh onemocnění. Mezi komplikace celiakie patří refrakterní sprue, kolagenní sprue a rozvoj střevních lymfomů. Střevní lymfomy se vyskytují u 6–8 % pacientů s celiakií, obvykle u pacientů starších 50 let. Zvyšuje se riziko maligního bujení jiných částí gastrointestinálního traktu (např. karcinom jícnu nebo orofaryngu, adenokarcinom tenkého střeva). Dodržování bezlepkové diety může významně snížit riziko vzniku maligního nádoru.